陕中大附院退药申请单.DOC

陕中大附院退药申请单患者姓名 住院号 联系电话临床科室 处方号 退药时间退 药 原 因（勾选）（1）患者用药过程中出现严重过敏反应或其它未能预见的严重不良反应，无法继续使用（ ）（2）患者病情发生变化，需要调整治疗方案（ ）（3）处方不合理（禁忌证、超剂量用药、重复用药等） ，不宜继续使用（ ）（4）患者在院死亡后，未使用完的的药品（ ）（5）存在质量问题或国家宣布召回的等药品（ ）（6）经药剂科批准许可的特殊退药（ ）（7）其它（ ） （可填写）药 品 名 称 规 格 数 量 批 号 厂 家 备 注主治医生签字 护士签字 药房调剂员签字注意：为了加强医院的药品管理，遵照卫生部颁发的医疗机构药事管理规定 （卫医政发（2011）11 号）第二十八条规定：“为保证患者用药安全，除药品质量外药品一经发出，不得退换” ，对实际工作中患者治疗需要或患者要求退药的情况酌情办理。需严格按本申请单填写，不按要求填写，药房有权拒绝退药。