东莞特种设备作业人员身体条件证明.DOC

广东省东莞市质量技术监督局印制 东莞市特种设备作业人员 身体条件证明 申请人填报事项 姓 名 性别 年龄 申请种类 申请项目 身份证号 医疗机构填写事项 疾病或情况 心脏病 癫痫 精神病 眩晕 高血压 突发性昏厥 医疗机构章 身 高 血 压 听 力 左： 辨色力 右： 视 力 左： 是否矫正 是 否 右： 是否矫正 是 否 上 肢 左上肢： 下 肢 左下肢： 右上肢： 右下肢： 躯 干 颈 部 医生签名： 年 月 日 注 ： 1、用钢笔或签字笔填写，字迹工整清晰； 2、医疗机构必须为 镇级以上医院进行 。