1、路易体痴呆的诊断,卫生部北京医院神经内科龚涛,痴呆的概念,意识清楚的人出现的一种全面的认知障碍综合征（与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同）；是一种获得性的、持续性的（6个月）智能障碍；其表现为认知、记忆、语言、视空间功能、情感或人格中至少3项功能缺损并因此出现职业能力、生活能力、社交能力下降。,路易体痴呆的概念,路易体痴呆（dementia with Lewy body，DLB）是以痴呆、帕金森病（Parkinson disease，PD）症状及以视幻觉为突出代表的精神症状为主要临床表现，病理特征为大脑皮层及皮层下核团弥散分布Lewy包涵体的神经系统变性疾病。,DLB曾用过的术语,
2、路易体的痴呆（dementia with Lewy body）弥漫性路易体病（diffuse Lewy body disease）皮质路易体病（cortical Lewy body disease）老年痴呆路易体型（senile dementia of Lewy body type）阿尔茨海默病路易体变异型（Lewy body variant of Alzheimers disease）,DLB概念的提出,1961年冈崎（Okazaki）等首先描述了DLB的病理及临床表现，1995年第一届Lewy包涵体痴呆国际工作会议统一了该病命名，称为Lewy包涵体痴呆，即路易体痴呆（ICD-10和DSM-
3、V中还未将DLB列为独立的疾病单元）,DLB的发病情况,近年研究认为DLB占老年期痴呆的15%-20%以上，在有痴呆症状的神经变性疾病中仅次于阿尔茨海默病（Alzheimers disease，AD）。,DLB的病因及发病机制,病因和发病机制至今未明。近年来的遗传学研究发现两个基因可能与路易体形成有关：一个是-突触核蛋白基因，该基因突变可致帕金森病，基因产物-突触核蛋白既是路易体的成分，也是老年斑的成分；另一个是细胞色素氧化酶P450同功酶CYP2D6等位基因，CYP2D6基因突变是脑干和皮质路易体形成的危险因素；另外，APOE4基因也可能是DLB的危险因素。,DLB的病理特点-1,大脑皮层及
4、皮层下核团弥散分布的Lewy体，它是胞浆内嗜伊红圆形小体。目前研究认为，-突触核蛋白和神经丝是Lewy结构的主要成分，在部分DLB和家族性PD中有-突触核蛋白的基因突变，导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代，使-突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集；神经丝主要为其三联体亚单位异常聚集，影响微管蛋白的功能，使神经元的的功能和存活受损。,DLB的病理特点-2,电镜检查Lewy体为嗜锇颗粒混有螺旋管或双螺旋丝。文献报道Lewy小体对泛素化蛋白阳性，而tau蛋白、-淀粉样蛋白为阴性，说明与AD的典型病理改变有明显不同。由于这类疾病均有Lewy体且无其它变性病或血管病较为特异性的改变，因此研究DLB的国际协
5、作组（CDLB）将其命名为路易体痴呆。,DLB的临床表现-1,路易体痴呆的诊断需要尸检确定，生前的诊断主要依靠其临床特征。DLB的临床表现有三大组症状：波动性的进行性的认知功能障碍自发性的帕金森病样症状精神症状,一、波动性的进行性的认知功能障碍,进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断DLB的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。,二、自发性的帕金森病样症状-1,1、在DLB中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为DLB；若在锥体外系症状出现后12个月（有说2个月）内出现
6、痴呆，可能为DLB；超过12个月者，宜诊断为帕金森病合并痴呆。,自发性的帕金森病样症状-2,2、DLB与原发性PD均对左旋多巴有效。3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。,三、精神症状-1,1、视幻觉最常见，可反复发生，形式完整，内容具体。患者对其反应有害怕、愉悦或漠不关心，并有一定认知力。这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。,三、精神症状-2,2、谵妄
7、与抑郁谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。DLB瞻望的发生率比AD及PD均高；抑郁发生率高于AD，而与PD无区别。,DLB的临床表现-2,其它临床表现对精神抑制药副反应有高敏感性反复摔倒晕厥短暂意识丧失,DLB的辅助检查-1,DLB的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意义。DLB早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有关；,DLB的辅助检查-2,SPECT检查，DLB患者有双颞叶皮层低灌注，也可有枕叶低灌注；CT、MRI可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据认为与白质退行性变有关，本例
8、患者头部MRI表现为皮质下白质异常。,DLB的鉴别诊断-1,AD晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行鉴别：DLB执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出；AD相反。AD的视幻觉不如DLB的鲜明生动，妄想内容也不如DLB的那么丰富多彩。轻中度AD病人一般无帕金森综合征。,DLB的鉴别诊断-2,PD合并痴呆PD被称为原发性路易体病，约有1/3的PD伴痴呆，特别是在PD的晚期。黑质和其它脑干神经核中出现路易体是PD典型的病理特征。有人将PD与DLB称为谱系疾病（spectrum of diseases，即本质同一，影响部位及程度不同）PD患者的药物治疗过
9、程中，可出现视幻觉等精神症状，也可使认知功能出现波动，若确与药物有关则DLB的可能性小。痴呆出现前，锥体外系症状已超过1年，则PD可能性不大。,DLB的鉴别诊断-3,血管性痴呆血管性痴呆可出现继发性帕金森综合征，其认知功能也具有波动性，但较明确的脑血管病史，特征性的神经系统症状及体征与脑影像学的异常表现可与DLB鉴别。,DLB的鉴别诊断-4,额颞叶痴呆1、分型额叶变性型运动神经元病型Pick型,DLB的鉴别诊断-4,额颞叶痴呆2、诊断要点65岁前起病，一级亲属中可有相似患者；隐袭起病，缓慢发展，行为障碍为主而记忆损伤次之；患者可有躯体症，如球麻痹、肌无力、肌束震颤；部分患者可出现运动减少、肌强
10、直、震颤等锥体外系体征；脑电图正常；CT或MRI显示额叶及颞叶前份萎缩；最后确诊及分型须依靠病理。,DLB的鉴别诊断-5,Creutzfelde-Jacob中年起病，以进行性痴呆为突出表现，可伴有锥体束、锥体外系及小脑受累征象，若脊髓受累可见广泛肌萎缩。此病进展迅速，多在1年内死亡。确诊依靠病理学检查发现脑组织海绵样变性。,DLB的鉴别诊断-6,进行性核上性麻痹原因未明的中枢神经变性病，主要累及皮层下苍白球、丘脑底核、红核、黑质及导水管周围灰质。50-70岁发病，表现为运动减少、肌强直、偶见震颤的帕金森综合征；特征性的核上性眼球运动障碍，特别是垂直运动障碍（尤其向下）；假性球麻痹；轻、中度痴呆；影像学检查：脑干、小脑局限性萎缩。,DLB的治疗,提高记忆力：用增加胆碱能功能药物，如服用盐酸多奈哌齐等；抗帕金森症状：用美多芭等；治疗精神症状：精神抑制药物改善幻觉，如新型非典型抗精神病药维思通、奥氮平等，副作用多发生在用药后2周，其副作用包括嗜睡、锥体外系症状加重、认知功能迅速下降等，上述副作用可使患者的死亡率增加2-3倍。而AD患者的上述副作用多在用药6-12个月后出现，且程度较轻，这一点有助于鉴别DLB与AD。治疗抑郁症：用5-羟色胺再摄取抑制剂。,DLB的预后,DLB的治疗无特异性，预后较差，自然病程在1-20年之间，多数学者认为DLB较AD病程短而进展迅速。,
