1、心血管常用药物注意事项,天津医科大学总医院心内科 李永乐,第一部分高血压药物,导致心血管死亡的事件链,冠脉血栓形成,猝死,心肌丧失,心力衰竭,死亡,神经内分泌活化,心肌缺血,冠状动脉病变,粥样硬化左心室肥厚,危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,心肌梗死,心律失常,重构,心室扩大,高血压病的治疗目标更加严格,首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险控制血压和降低危险同样重要一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者可以耐受，应降到更低水平）糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全
2、蛋白尿)目标血压：130/80mmHg为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,一、目前常用的一线降压药,利尿剂阻滞剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)血管紧张素II受体阻滞剂(ARB),利尿剂,降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量 缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低有效、价廉能降低脑卒中和冠心事件不良反应：TC，TG，血糖，血尿酸，血钾，HDL-C和胰岛素抵抗等。减少剂量后不良反应减少，故指南规定剂量265mol/L或3mg/dL
3、),ARB,降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性不良反应很少，长期服药依从性较好。治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。,降压药物治疗原则,小剂量开始使用合理的联合用药如疗效很差，或耐受性差,可换另一类型药物。使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。,第二部分，心力衰竭的药物,心力衰竭时利尿剂的应用要点,所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有
4、过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用,心力衰竭时利尿剂的应用要点,氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制,心力衰竭时利尿剂的应用要点,一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量每日体重的变化是最可
5、靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,心力衰竭时利尿剂的应用要点,利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加-受体阻滞剂治疗的危险剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险,心力衰竭时利尿剂的应用要点,正确识别低血压和氮质血症的原因已无液体潴留，则可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺,心力衰竭时利尿剂的应用要点,
6、利尿剂抵抗时的处理方法：静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d)2种或2种以上利尿剂联合应用应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1),利尿剂的副作用,电介质丢失利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化低血压 发生或加重氮质血症可使心钠素水平降低，致外周血管收缩,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注意：A. 应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病
7、的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,B.受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHA心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,2.受体阻滞剂的禁忌证 A.支气管痉挛性疾病 B.心动过缓(心率55次min) C.度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器) D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要
8、点,3. 受体阻滞剂的起始和维持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周剂量加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量, 不按照患者的治疗反应来确定剂量,受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点,4.受体阻滞剂应用时的监测低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5
9、d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,5. 心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但-阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂的用量,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,6. 选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低AMI的死亡率，这可
10、能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取,-阻滞剂在心衰治疗中的应用,7. 应用心脏选择性-B较心脏非选择性-B为好8. 应用无内在拟交感活性的-B较有内在拟交感活性的-B为好9. 应选用有附加作用的-B为好所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为为理想, -受体阻滞剂选用,药物 开始剂量 用法 目标剂量 (mg) (次/日) (mg) 美托洛尔 6.25 2 50美托洛尔 12.5 1 200 CR/XL比索洛尔 1.25 1 10 卡维地尔 3.125 2 25,ACEI在心力衰竭的应用要点,全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。
11、LVEF45者，除非有禁忌证或不能耐受必须告知患者疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用ACE抑制剂需无限期、终生应用,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI与其它药物的合用ACEI+利尿剂： 用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐ACEI+-BACEI+地高辛ACEI+-B+地高辛,ACEI在心力衰竭的应用要点,ACEI的用量临床试验中推荐的ACEI剂量较大宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持
12、应用ACEI的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查,ACEI禁忌症或须慎用的情况,绝对禁用的情况对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEI慎用的情况双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（3/dl）；高血钾症（5.5mmol/L）；低血压（收缩压90Hg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用：低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或
13、昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L ）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入,ACEI的副作用,与A抑制有关的副作用：肾功能恶化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖A的出球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（0.5/dl ）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高
14、钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者,ACEI的副作用,与激肽积聚有关的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI,常用ACE抑制剂的参考剂量,药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次d 2550mg，3次d 依那普利 2.5mg，1次d 10
15、mg，2次d 培朵普利 2mg，1次d 4mg，1次d 雷米普利 1.252.5m g，1次d 2.55mg，2次d 苯那普利 2.5mg，1次d 510mg，2次d 福辛普利 10mg，1次d 2040mg，1次d 西拉普利 0.5mg，1次d 1.25mg，1次d 赖诺普利 2.5mg，1次d 520mg，1次d,洋地黄制剂,洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+K+ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用,洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点,地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和-受
16、体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室率增抑的控制更为有效。地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA 心功能I级患者,洋地黄在心为衰竭治疗中的应用要点,地高辛常用剂量025mgd。70岁以上，肾功能减退者宜用0125mg，1日1次或隔日1次。虽然有学者主张应用地高辛浓度测定指导选择地高辛的合适剂量。但尚无证据支持这一观点。与传统观念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但大剂量对治疗心力衰竭并不重要。长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否合产生不良的心血管作用，目前
17、还不清楚。,醛固酮拮抗剂临床应用建议,对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。,第三部分 抗心律失常药物,抗心律失常药物分类,IA类双异丙吡胺普鲁卡因酰胺奎尼丁IB类利多卡因慢心律IC类氟卡因莫雷西秦心律平,II类倍他阻滞剂III类胺碘酮溴卞胺DofetilideIbutilideSotalolIV类钙离子拮抗剂异搏停，恬尔心,胺碘酮的应用,用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应
18、该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）,口服胺碘酮的安全性,关于肺毒性肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情进展时可出现发热和呼吸困难胸部X线片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般应予停药目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低,口服胺碘酮的安全性,关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解除肝脏症状外，GPT明显升高。可致命需要立即停药，给予保肝作用慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功,
19、口服胺碘酮的安全性,关于用药后QT间期的改变口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象，这是药物效应的表现虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,关于心动过缓口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞,关于停药和换药,胺碘酮的消除半衰期特别长停药
20、后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉停药后立即换用其他抗心律失常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）,第四部分 调脂治疗,调脂治疗的目标值,美国国家胆固醇教育计划(NCEP)建议 冠心病患者的二级预防目标是 LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)美国糖尿病协会(ADA)建议 糖尿病患者的治疗目标是 LDL-C降至 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史目前正在使用治疗剂量的抗凝药：高国际标准化比率，高的出血危险近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏近期（ 3周）外科大手术,溶栓治疗的禁忌证,3个月以前发生过缺血性脑卒中,或上述禁忌症未列入的已知脑内疾病不能压迫部位的大血管穿刺曾使用链激酶（5天前使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶妊娠活动性消化性溃疡。,Quality of Medication Use,Overuse,Underuse,Misuse,小结,有效性和安全性！,适度,谢谢!,
