1、二甲医院复审迎评注意的事项,连南瑶族自治县人民医院 二甲复审办2015年1月,内容目录,第一部分：员工如何应对检查一、思想上高度重视二、准备充分三、如何应对检查者得提问：四、如何应对评审专家的文件审查五、迎检准备中对全院职工的要求六、模拟案例的检查应对：第二部分：临床科室迎评需加强的问题,员工如何应对检查-思想上重视，全员参与是保证,等级医院复审是医院的一件大事，等级医院复审能否通过直接关系到我院的声誉与社会影像，是集体荣誉感的反映，同时也是我院树立品牌与展示医院整体实力的一次难得的机遇。等级医院创建工作是一项群体性工作，不是某一两个人的事件，要求人人参与，希望广大职工思想上要高度重视，树立院
2、荣我荣，院衰我耻的精神，与医院同呼吸共命运，大家形成一股绳，全院一盘棋，每位职工均应为医院的等级复审出一份力，从而为医院顺利创建二级甲等医院提前交一份满意的答卷。,员工如何应对检查-准备充分是前提,一、文字资料1、各种制度、流程、文件、规划、计划等修订完善，且要切合实际（院科二级)2、各种培训（岗位职责、三基、法律法规、本专业的诊疗常规与操作规程（新修订）、应急预案、核心制度、院感、抗菌药物等3、有检查:院科二级、专项检查与全面检查4、有总结：有措施、有整改、有处理、有成效并要体现持续改进，体现PDCA循环要求，同时还要体现资料的整体性（职能部门督查督查科室与被查科室要同步）。一定要有可追溯性
3、二、应知应会:（标准中要求知晓并掌握的内容)这里要有侧重：比如麻醉科：结合本专业性质相关联的内容为重点比如麻醉科重点应该是心肺脑复苏、岗位职责、手卫生及院感、麻醉授权、麻醉复苏及镇疼、输血相关知识、麻醉药品管理与使用、手术核查、本专业操作规程等、再如影像那个人防护(医护人员的防护及患者及家属防护及隐私保护、医疗废物的处理等、再如血透室、ICU、口腔、新生儿、手术室、供应室、内镜室等重点部门院感是重点。三、各种操作及演练：各种基础技术操作及设备操作、手卫生及各种演练,员工如何应对检查-如何应对检查者得提问：,1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提
4、供额外的信息，尤其当你不是100确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、医院网站等方式来帮忙回答问题。4.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。5.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。6.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或操作方式。7.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改
5、进上。8.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。,员工如何应对检查-如何应对评审专家的文件审查,1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件资料的解释人到场。4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意见记录表在笔记本上，同时示谢意。,员工如何应对检查
6、-迎检准备中对全院职工的要求,1.牢记本人岗位职责。2.牢记本人岗位相关制度。 3.熟知本岗位质量标准和改进的方法。 4.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。5.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。临床科室值班人员要掌握科内病人的具体情况。6.接受对领导、医院现状的调查，保证满意度95。7.仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语、准时上班。8.做好应急传呼、电话考核和模拟案例检查的准备。9.全员正确掌握灭火器的使用方法。10.全员正确掌握心肺复苏技术。11.全员正确掌握六步洗手法。,员工如何应对检查-模拟案例的检查应对：,1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位
7、，特别要明确指挥者和记录者。2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出者“患者血压异常”一定要
8、有所反应，采取积极的措施。6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。8.会诊医务人员到场，要大声说“我是科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。9.案例中涉及纠纷费用等可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“医生（护士），已完成”。11.各个后勤保障部门包括设备、信息等相关的部门都要在检查的当天做好准备，各值班人员的名单及通信方式均要在急诊科能及时找到，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。,第二部
9、分：临床科室迎评需加强的问题,一、规范早交班与查房程序及内容二、进一步需完善的几大本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本。三、急救设备及其完好情况、急救药品及其效期四、科室环境（诊疗环境与卫生环境)五、消毒隔离制度执行及手卫生依从性六、手术分级管理及特殊诊疗授权制度落实情况（所有授权的相关系列材料-文件、申请、审批、医疗质量与安全小组讨论记录等）七、病区医师配制、结构及值班安排情况、医师执业资格证及注册证：注意值班人员的资质问题及一、二、三线班,八、抽查提问内容
10、,1、评审员手册中要求现场询问内容（1）随机询问病人：对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；-要求各科室医护人员要加强医患沟通（2）随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理（临床医师抗菌药物分级使用原则及预防使用抗菌素相关内容），预约诊疗、不良事件、危急值登记与报告、传染病防控、岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等,2、实施细则中提到的现场提问内容：（1）各级各类人员岗位职责与技能要求（见医疗管理规范汇编）（2）常用法律法规（见应知应会手册）（3）医疗核心制度及相关医疗管理
11、制度（见核心制度汇编与医疗管理规范汇编）（4）相关应急预案与处理流程（5）医疗技术管理制度与要求、医疗技术风险处置与损害预案、医疗风险管理方案及防范医疗风险制度、流程、预案。（6）实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序（7）临床路径和单病种管理工作制度与流程（8）患者坠床或跌倒的处置及报告程序（9）处方或用药医嘱在转抄和执行时的核对程序。,（10）毒、麻、精、放等药品的使用管理制度（11）高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法（12）病历书写基本规范（13）病历质量检查评价用表（14）缩短平均住院日的要求和措施（15）临床医护人员对患
12、者十大安全目标相关知识（16）手术分级授权管理制度与程序（手术科室）（17）医院重大手术审批制度与流程（手术科室）（18）医院急诊手术管理的制度与流程（手术科室）（19）术后标本的病理学检查制度与流程（手术科室）（20）术后患者管理的要求（手术科室）,（21）留观、入院、出院、转科、转院制度和流程（22）医务人员熟知并尊重患者的合法权益（即知情同意制度）（23）医疗安全（不良）事件制度（24）危急值管理制度与工作流程，包括重要的检查（验）结果等报告的范围（25）对病区病人基本情况的了解，尤其是危重病人及手术病人的诊疗计划应知晓。（26）合理用血的相关知识并执行（27）术中可能出现的意外和并发症
13、的了解及预案掌握（28）手术核查及手术标识、患者身份识别的制度的掌握并执行（29）提问临床医务人员、微生物检验人员对多重耐药菌感染预防和控制知识掌握情况。,九、需要培训的内容,1、核心制度（质控手册）2、病历书写基本规范及评价标准（质控手册）3、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训计划：内容、要求、重点等及具体“三基”知识培训材料业务学习登记本-院科二级4、本科室级应急预案（消防、停电、成批伤员入住、值班替代、网络瘫痪）及演练问题5、各种操作规程与诊疗常规或更新与修订及新增的规程与常规（业务学习记录本）6、临床路径与单病种（临床路径与单病种质量管理手册中）7、本专业医疗风险防范制度、流程及预
14、案、患者安全典型案例分析（记录于医疗安全管理手册中或单列也可）8、本科室新制定的相关制度及院级制度（质控手册）,9、抗菌药物相关培训（抗菌药物管理手册）、院感（院感手册）10、医疗质量与安全管理相关知识（质量与安全管理手册）11、急诊急救及急危重症的急救流程等知识（业务学习记录本）12、危急值管理、患者十大安全目标、输血相关知识、病情评估制度、非计划再次手术、转科、转诊等制度与流程等（质量控制手册）13、新分配或新上岗人员进岗培训（业务学习记录本）14、病人合法权益、15、手术分级管理及授权16、医保的相关知识,十、需提供科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程。十一、应急管
15、理：科室应有消防、停电、成批病员、值班替换预案及流程并有实战演练计划与落实材料。十三、医疗文书的规范性十四、出院中长期预约的落实问题出院小结及出院病历中要写明具体预约复诊时间，同时要和病人或家属说明出院病历中要体现每周填写出院中长期预约报表送门诊预约办公室及本专科门诊登记十五、管理工具的运用：每科至少使用一种管理工具应用于日常医疗工作管理十六、职能部门督查材料需进一步完善 科室自查（专项及全面检查要及时）十七、医疗技术分类管理与授权:科室诊疗技术授权与再授权的审核批准材料、会议记录,十七、科室需定期分析评价及纳入科室考核的内容,1、临床用血：临床科室每月对医师合理用血情况进行评价；将合理用血评
16、价结果用于个人业绩考核2、病历质量：临床各科室定期对病历质量进行检查与评价 （包括对病程记录进行评价），作为医师考核内容，同时不仅作为临床医师“三基”训练主要内容之一，也是医师岗前培训的主要内容之一。将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。3、合理用药：临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理第一责任人：将抗菌药物临床应用管理作为本科室质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人,4、手术质量评价：定期开展手术质量评价，将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理评价的重要内容质控小组定期进行自查定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋
17、势、衡量本科室的手术治疗能力与质量水平将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。质量与安全指标的分析与评价,其他身份识别与查对，至少同时使用二种以上患者身份标识制度的执行患者转接时的身份识别与交接登记制度执行对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程及口头临时医嘱制度与流程执行。手术患者术前准备制度的执行（完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。本科室对本科制度的执行力有监管与评价；术前准备制度落实，执行率大于95%）住院诊疗活动质量管理：分级管理、上级医师评价核准、诊疗组长24小
18、时查房、方案的沟通、出院指导等执行病历首页填写完整、规范执行科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。,十八、需要落实的问题,、病历书写要求（除病历书写基本规范要求内容外）1、治疗组长对危急重症病人应在24小时内完成查房。2、具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业，病历中有本院医师签名审核。3、请院外专家直接从事临床有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。4、病情评估制度在病历中体现（首次入院病人、危重患者、住院时间30天、15天内再次住院患者、再次手术患者、出院患者评估；手术患者依照手术风险评估制度进行评估。具体评估内容见医院加强患者病情评估管理的通知）
19、,5、诊疗计划：（1）首次病程记录能根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等（2）病程记录和医嘱能根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。（3）病人入院时的诊疗方案及重大变更由高级职能医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。（4）诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6、病历中能体现临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为符合规范要求。,7、病历中能体现严格遵循临床检验、影像学检查、电生理、病理等各种检查项目的适应症8、有创检查前向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。9、依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调
20、整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。10、落实会诊制度，包括多学科联合会诊，申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。11、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。12、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。为每位手术患者制订手术治疗计划或方案；手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等；根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。,13、落实患者知情同意管理制度（1）手术前谈话由手术医师或其他有资质的人员进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者
21、或近亲属充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属或委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属或委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。14、病人出院记录应告知、预约复诊时间,需要注意的问题,1、无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例2、临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为要规范3、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流
22、程。4、医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱需及时补记。5、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字；开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用6、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范7、肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新用途的用药方案，应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定,8、病程记录根据病情观察、查房情况结果检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案9、患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达9010、经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养
23、指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。11、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询12、预防使用抗菌药物：I类切口手术，预防使用抗菌药物比例30%，术后24小时停用预防性抗菌药物。13、术前准备要求：择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意后方可下达手术医嘱。14、手术标记：患者送达术前准备室或者手术室前，已标记手术部位，手术部位标记执行率100%。15、安全核查：落实手术三步安全核查制度,16、术后相关记录要求：手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。17、术
24、后病理管理：手术离体组织送检率100%。18、术后患者管理：手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具；每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中；在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。19、门诊诊疗：医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节20、转科、转院要求：（1）转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。（2）经治医师应向患者或近亲属告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意。,21、医保管理：（1）向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，
25、优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术（2）对于基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应事先征得参保患者的知情同意22、危急值管理制度：（1）接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（2）医生接获临床危急值后及时追踪与处置。23、患者参与：针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案；患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案；鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。24.无烟医院对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。25.输血管理：输血前检查、告知、输血前评估、输血后评价分析、输
26、血记录完整、准确（输血原因、输注种类、血型和数量、有无输血反应）、输血申请必须由主治医师执行。,患者安全方面,1、查对制度（科室备有查对制度和相应的方法、核对程序，知晓并落实。检查时现场抽查落实情况）2、身份识别（医院制定相关制度和流程，科室备有，知晓并执行。检查时现场检查。）3、腕带使用4、患者参与有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。（病区有无鼓励患者参与医疗安全活动的宣教材料）患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。（临床科室执行，检查时向病区患者或亲属了解请况）邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询,谢谢聆听！,
