1、2018/7/15,1,第一节 老年心力衰竭,青岛大学医学院老年医学教研室 蔡智荣,2018/7/15,2,心力衰竭事件链,Dzau V, et al. Am Heart J 1991;121:1244-63.Dzau V, et al. Circulation 2006;114:2850-70.,危险因素高血压糖尿病,动脉粥样硬化左室肥厚,心肌梗死,左室重构,心室扩张,终末期心脏病死亡,充血性心力衰竭,心脏疾病是一系列疾病沿时间发展而成的统一体。它以危险因素为开端，中间经过诸如心室肥厚、心肌梗死、心室重构等独立的危险事件，这些事件或者引发猝死或者促进心力衰竭,2018/7/15,3,概念,心
2、力衰竭(heart failure)： 是一种复杂的临床征候群，是各种心脏病的严重阶段。分类：按其发展过程可分为无症状性、充血性和难治性心衰，但从病理生理和治疗角度则可分为收缩性心力衰竭(systolic heart failure， SHF)和舒张性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)。,2018/7/15,4,根据心衰发生发展的过程，从对心衰的高危人群；直至难治性心衰，分成 A、B、C、D四个阶段，提供了从“防”到“治”的全面概念；以及不同阶段的治疗对策。必须指出：这四个阶段，完全不同于NYHA I、II、III、IV级的心功能分级，是二种截然不同的概念。,2
3、001年和2005年美国AHA/ACC心衰指南,2018/7/15,5,【流行病学特点】,老年心衰患病率: 50-59岁1，80岁10,50岁以后,每增加10岁,其患病率升高1倍.老年人心衰占心衰总数的75生存率: 五年生存率为25-50,与恶性肿瘤相仿死亡率: 心衰是造成老年人死亡的最常见原因,猝死发生率是正常人的5倍,2018/7/15,6,【病因学特点】,（一）病因构成不同成年人心衰的病因以心肌炎、心肌病、风湿性心脏病为主，老年人病因则以冠心病、高血压性心脏病、肺心病居多。随着人类寿命的延长，钙化性心瓣膜病的发病率明显升高，将在老年心衰的病因中占有重要地位。,2018/7/15,7,【病
4、因学特点】,(二)多病因性两种或两种以上的心脏病检出率65其中一种心脏病是引起心衰的主要原因，另一种则参与和促进心衰的发生和发展。(三)诱因更重要 主要诱因是感染;心肌缺血;心律失常; 输液速度过快。,2018/7/15,8,【病理生理学特点】,(一)心排出量明显降低 老年人最大心排出量(17-20 L/min) 成年人(25-30 L/min) (二)较易发生低氧血症 增龄性呼吸功能减 低心排出量 肺瘀血、肺通气/血流比例失调(三)对负荷的心率反应低下 老年人因窦房结等传导组织的退行性变,发生心衰时心率也不快,运动和发烧时心率也不快,2018/7/15,9,【临床特点】,(一)症状不典型 (
5、二)体征易混淆 (三)并发症多,2018/7/15,10,(一)症状不典型,活动后气促、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸等这些症状往往缺如。老年人在进食或运动后发生白天阵发性呼吸困难。老年人出现卧位干咳而坐位减轻，往往是心衰的早期症状。老年人白天尿少而夜间多尿，可能是心衰的首发症状。老年人不寻常的大汗淋漓，尤其是面、颈部大汗，往往是心衰的征象。,2018/7/15,11,(一)症状不典型,老年人心衰更常见的表现是非特异性症状神经精神症状:老年人心衰因脑灌注不足可出现精神错乱、焦虑、抑郁、淡漠、失眠、昏睡等症状。疲劳、乏力、虚弱、不愿行走:许多老年人心衰在活动时并未表现明显的气促，而是极度乏力，多走
6、几步路都不行，这种极度乏力首先要排除心衰。,2018/7/15,12,(一)症状不典型,味觉异常:有些老年心衰患者口腔内有一种令人讨厌的味道，这种味觉异常可随心衰的控制而消失。 消化道症状:老年人心衰时恶心、呕吐及腹痛等症状较成年人多见，主要与肝、胃肠瘀血有关。恶病质(体重减轻):是指半年内体重降低7.5以上，且体重指数24。预示死亡的一个危险因素.,2018/7/15,13,(二)体征易混淆,老年人的体征较隐匿,常被并存疾病所掩盖.发绀: 明显,但中重度呼吸困难较成人少见.颈静脉怒张: 常见于心衰,主动脉扩张,和肺气肿注意鉴别心尖搏动移位: 胸廓畸形,中重度肺气肿注意鉴别.心蚀音界缩小、杂音
7、强度减弱、不易听到奔马律及肝下移造成肝大的假象,2018/7/15,14,(二)体征易混淆,心率不快，甚至心动过缓肺底部湿性啰音: 慢支老人肺底湿罗音不能视为心衰的佐证.水肿: 周围性水肿不是老年人心衰的可靠体征.老年人心衰的体征较隐匿，常常被并存疾病所掩盖,2018/7/15,15,(三)并发症多,1.心律失常: 室性心律失常最多见. 2.肾功能不全: 达65,中重度占17,心衰 时肾灌注不足死亡率增加 3.水电解质及酸碱失衡: 因限钠,食少,继发性醛固酮增加及利尿剂等因素,易发生低钾,低镁,低钠,使病情恶化 4.认知功能障碍:比无心衰者高1.96倍,心排量减少致脑缺血,脑白质损害及药物影响
8、有关. 5.DHF多见 : 尤其高龄老人50 - 60为DHF,2018/7/15,16,DHF与SHF二者的鉴别,DHF常常先于SHF,是心衰的相对早期阶段，预后比SHF要好。 DHF是心室壁压力升高所致的一种急性血流动力学紊乱，常常在急性心肌缺血或与高血压有关的急性失代偿情况下急性发作，而SHF的病程倾向于渐进性。,2018/7/15,17,DHF与SHF,右心衰的体征多见于SHF，较少见于DHF。 有陈旧性心肌梗死病史、出现奔马律、心电图有Q波、心室腔扩大、LVEF降低。可考虑诊断为SHF;而有高血压史、心电图示心肌肥厚、出现场S4、心室腔不大、LVEF正常，应诊断为DHF。 老年SHF
9、常同时存在DHF，DHF不一定同时存在SHF，单纯DHF的心衰症状可不明显。,2018/7/15,18,【诊断特点】,老年人心衰的诊断标准与成年人相同。病史、症状和体征做出临床诊断。辅助检查确定病因、类型、程度（超声、X线等）。注意：老年人心衰的症状轻重与LVEF和运动耐量等指标并无必然的密切联系。,2018/7/15,19,老年心衰的诊断应注意以下几点:,(一)熟悉临床特点(早期诊断,早期治疗)(二)夜间阵发性呼吸困难(三)肺水肿(四)肺部感染与肺瘀血,2018/7/15,20,(一)熟悉临床特点,老年人心衰虽不典型，表现可各种各样，给诊断带来了困难，但只要熟悉老年心衰的临床特点，结合辅助检
10、查，一般能确定诊断。早期诊断尤为重要，因为合理使用ACEI，受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物能延缓心衰的发生与发展。若确诊太晚，上述药物无法发挥作用。,2018/7/15,21,(二)夜间阵发性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难是左心衰的特征性症状.对于伴有慢性支气管炎的老年人，要仔细分析这种症状的发生是否由于支气管内痰液堵塞所致。痰堵塞导致的呼吸困难，取坐位后并不能马上缓解，在咳出痰液后症状才减轻。,2018/7/15,22,(三)肺水肿,肺水肿虽然是左心衰强有力的证据，但要与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相鉴别。在患有急性呼吸道感染、休克及手术后的老年人发生呼吸困难时，除考虑左心衰外，也要考虑
11、ARDS的可能。ARDS常规吸氧、强心、利尿无效，肺水肿影位于肺野外带。,2018/7/15,23,(四)肺部感染与肺瘀血,对于原有肺部感染的老年人，突然出现咳嗽加重和呼吸困难，此时要确定是肺部感染或肺瘀血还是二者兼有，往往有困难。通常心衰患者呼吸困难加剧时肺部啰音明显增多，尤其是部位增多，且随体位而变化，利尿和扩血管后迅速改善。此外老年人短期内反复发作左心衰，要考虑急性心肌缺血所致。,2018/7/15,24,【治疗】,(一)基础治疗(二)SHF的治疗(三)DHF的治疗(四)混合性心衰的治疗,2018/7/15,25,(一)基础治疗,2018/7/15,26,1.重视病因和诱因治疗,老年人心
12、衰常常是多种病因所致，治疗应全面考虑，作相应治疗。老年人急性心肌梗死可以心衰为主要表现其治疗应以病因治疗(抗心肌缺血)为主，辅以抗心衰治疗。感染、心肌缺血、缺氧等诱因在老年人心衰发生中起重要作用，应尽快纠正。,2018/7/15,27,2.限钠不必太严,肾脏保钠能力随增龄而降低，心衰时进食少和利尿剂的应用，老年人过度限钠可导致或加重低钠血症。限钠只对重度SHF (LVEF20%)和肾功能不全的老年人有益，对轻、中度SHF(LVEF35%)可能没有必要，尤其是伴低钠血症者。老年心衰的限钠没有成年人严格，主要限于重度SHF。,2018/7/15,28,3.预防致残,心衰是导致老年人残疾的常见原因之
13、一。老年心衰患者过度休息可引起血栓形成、关节挛缩及卧床不起等一系列的残疾问题，一旦发生，怡疗十分困难，应重在预防。运动增加衰竭心脏的负荷而导致病情恶化的观点已被废除，运动潜在的益处逐渐受到人们的重视。老年心衰患者进行适当的运动，不仅增加肌力和平衡能力，防止跌倒和损伤，而且能降低心源性死亡率和心衰再住院率。对老年患者经抢救病情缓解后，应在康复医师指导下进行合适的运动，以防止致残。,2018/7/15,29,4.吗啡减半,对急性肺水肿患者，常用吗啡来减少躁动达到镇静的目的。老年人由于白蛋白降低和分布容积缩小，吗啡的用量应比成年人少一半。通常将l0mg吗啡溶于l0ml生理盐水中。先静脉推注2-3mg
14、，必要时20分钟后重复一次。对伴慢性阻塞性肺病的老年人使用吗啡应十分镇重，若有呼吸抑制的迹象，应禁止使用。,2018/7/15,30, 90年代2001 -修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和 心肌重塑之间的恶性循环治疗的关键 心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学/ 药理学措施转变为 长期的、修复性策略、目的是有利地 改变衰竭心脏的生物学性质,心衰治疗决策的演变,2018/7/15,31, I 类 ACE-I、 -受体阻滞剂 新列 I 类 ARB- 当不能耐受 ACE-I 时 ARB 亦 = ACE-I 一线治疗亦是合理的 ( IIa) 新列 I 类 AL
15、D受体拮抗剂 应权衡其降低心衰死亡与住院的益处和 致命性高钾血症的危险,2005 ACC/AHA神经内分泌抑制剂,2018/7/15,32,1. 利尿剂2005ACC/AHA I类 2. ACE抑制剂2005ACC/AHA I类 3. 受体阻滞剂-2005ACC/AHA I类 1-3联合应用 改善症状加用地高辛 - 2005ACC/AHA IIa类,已列为标准治疗或常规治疗的药物,2018/7/15,33,2005 ACC/AHA 其它 I 类推荐的治疗, ARB ( 不能耐受ACEI时 ) ( I A) ACEI 咳嗽的发生率白种人 510%、中国人 50% 醛固酮受体拮抗剂选用于中、重度心
16、衰患者( I B ) （注意肾功能、高钾血症） LVEF 30m1/min:双氢克尿噻，轻度 25mg，每周1-2次。（ 最大量100mg /日）Ccr 75mg/日；依那普利或赖诺普利10mg/日) ACEI必需从极小剂量开始，每12周剂量加倍,(2)ACE抑制剂-剂量,2018/7/15,44,3.ACEI,各种ACEI制剂对心衰的疗效相似（类效应）短效制剂较适合于不同程度的心衰长效者很适合治疗高血压和轻、中度心衰，而不宜治疗重度心衰，因为老年人重度心衰常伴有低血压和肾功能不全，长效制剂可导致其持续性低血压和肾功能恶化。,2018/7/15,45,3.ACEI禁忌症,双侧肾动脉狭窄者禁用A
17、CEI，老年人血肌酐 3mg/dl或Ccr 30ml/min时应慎用。实际上，对老年心衰患者，只有血肌酐1.9- 2.8mg/dl者应用ACEI才能获得临床益处。,2018/7/15,46,3.ACEI 副作用,老年心衰使用ACEI最常见的副作用低血压: 多见于初次用药或成倍增量时，故用药前应避免过度利尿、纠正低钠血症和低血容量，并从小剂量开始，可减少低血压的发生。用药前，先作单剂口服试验，了解其安全性。卡托普利6.25mg含服，观察2小时有无血压降低。,2018/7/15,47,3.ACEI用法,ACEI的使用方法:从小剂量开始 ，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，而不是以症状改善与否来调整剂量，
18、因为最大耐受量比较完全地抑制RAS而在降低死亡率上取得最大效应。如卡托普利6.25mg开始，逐渐增至12.5-25mg.一天三次；依那普利2.5mg开始，逐渐增至10-20 mg/d。,2018/7/15,48,3.ACEI用法,用药期间，尤其是增加ACEI和利尿剂用量后，应密切观察血压、肾功能等指标。对于无症状性低血压(收缩压7090mmHg)、血肌酐2.5mg/dl者，如病情不重，将ACEI和利尿剂减量使用，停用其他扩血管剂(a受体阻滞剂、钙通道阻滞荆、硝酸盐，并密切观察;对于有症状性低血压、肾功能恶化、不能耐受的咳嗽、高钾血症等，必须立即停药.血管紧张素受体阻滞剂治疗心衰的疗效和副作用(
19、除咳嗽外)与ACEI相似，目前主张用于不能耐受ACEI患者的治疗。,2018/7/15,49,4.受体阻滞剂,受体阻滞剂因有负性肌力作用，以前一直视为心衰的禁忌证。近来研究表明，在地高辛(可不用)、利尿剂和ACEI的基础上，加用受体阻滞剂可进一步改善临床症状、降低死亡率和住院率，从而确立了它在治疗心衰中的地位。,2018/7/15,50,b受体阻滞剂之所以能从“心衰的禁忌症”转而成为常规治疗的一部分，就是因为走出了“短期”“药理学”治疗的误区，认识到了长期治疗的“生物学效应”，这也就是近年来心衰治疗概念发生根本性转变的依据，即： 修复性策略-改变衰竭心脏的生物学性质。,4.受体阻滞剂,2018
20、/7/15,51,n=10135，22个随机对照试验 (不包括COPERNICUS和BEST)总死亡率的危险比：0.65 ( 95% Cl 0.530.80 ) 一致降低心衰病人的猝死率 MERIT-HF41%(P=0.002) CIBIS II44%(P=0.001),b 阻滞剂治疗心力衰竭荟萃分析(Brophy JM等Ann Intern Med 2001),2018/7/15,52,防止、延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明 长期应用b阻滞剂412月后能降低 -心室肌重、 容量、改善心室形状抗心律失常作用： b阻滞剂一致的降低心衰病人的猝死率抗心肌缺血作用： b阻滞剂早已列为冠心病二级预防的
21、药物,阻滞剂治疗心衰的有利作用,2018/7/15,53,4.受体阻滞剂,受休阻滞剂：不是终末期心衰的急救药，在稳定期长期用药，能逆转左心室重构，使LVEF持续升高，防止发展为终末期心衰。要获得这种效应，先要经过2-3个月的治疗潜伏期，此期内可能出现短暂心功能恶化。这是因为早期用药效应是拮抗儿茶酚胺的正性肌力作用(药理学效应)，而长期用药效应则是阻断儿茶酚胺的毒性作用(生物学效应)。,2018/7/15,54,-受体阻滞剂的分类,主要分三大类 - 非心脏选择性的 - 受体阻滞剂 (propranolol sotalol ) - 高度心脏选择性的 1 - 受体阻滞剂 （metoprolol bi
22、soprolol atenolol ） - 兼有- 受体阻滞作用的非心脏选择性 - 受体阻滞剂(carvedilol labetalol),2018/7/15,55,4.受体阻滞剂,接受受体阻滞剂治疗的前提是经过地高辛、利尿剂和ACEI等药物治疗后病情相对稳定(NYHA-级)，且无禁忌证。老年心衰患者应用受体阻滞剂要十分小心，先作单剂口服试验，了解其耐受性。方法:早餐后口服美托洛尔6.25mg,每半小时测定一次血压、心率及心电图，共6小时，如出现血压90/60mmHg、心率50次分钟，就可继续用药。一般在用药1个月内可出现心衰加重，多与受体阻滞剂影响肾灌注使水肿加重有关，不一定都是负性肌力所致
23、，此时不宜停药，加大利尿剂用量可使病情好转。对利尿剂无反应或明显乏力1个月以上者，需要减少受体阻滞剂的用量。为了使心衰患者耐受受体阻滞剂治疗，ACEI一般采用小、中等剂量大剂量ACEI与受体阻滞剂合用会发生低血压。地高辛与受体阻滞剂合用时，应注意二者对心率和传导的协同作用。,2018/7/15,59,阻滞剂治疗心衰时的监测（1）,低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。首先考虑停用硝酸盐制剂、钙拮抗剂或其它不必要的血管扩张剂。也可将ACE抑制剂减量。一般不将利尿剂减量。液体潴留和心衰恶化（影响肾灌注使水肿加重有关）常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12
24、周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。心动过缓和房室阻滞（ 阻滞剂与地高辛连用时）和阻滞剂剂量大小成正比。如：心率55次/分，或出现II、III度房室阻滞，应将阻滞剂减量,2018/7/15,60,阻滞剂治疗心衰时的监测（2）,应避免突然撤药，因可引起反跳、病情显著恶化如在受体阻滞剂用药期间，心衰有轻或中度加重:首先应调整利尿剂和ACE抑制剂用量，以达到临床稳定如病情恶化需静脉用药时: 可将受体阻滞剂暂时减量或停用减量过程也应缓慢，每2-4天减一次量，2周内减完病情稳定后再加量或继续应用如需静脉应用正性肌力药时:磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适因后者的作用可被
25、受体阻滞剂所拮抗。,2018/7/15,61,(三)DHF的治疗,DHF的基础治疗与SHF相似，但药物治疗有原则上不同，如洋地黄禁用，利尿剂和扩血管剂慎用等。分述如下:,2018/7/15,62,1.降低肺静脉压,慎用利尿剂和硝酸甘油，因为DHF患者常需较高的充盈量才能维持正常的心排出量，过度利尿和扩血管可使心室充盈压降低、心排出量减少，从而导致老年人重要器官灌注不足。因此，在缓解肺静血症状的前提下，尽量用小剂量的利尿剂和扩血管剂。,2018/7/15,63,2.恢复窦性心律,舒张早期充盈不足者主要靠心房收缩来维持心排出量。并发心房纤颤者应尽可能恢复窦性心律，高度房室传导阻滞者应安装房室顺序起
26、搏器，以维持心房辅助泵的功能。,2018/7/15,64,3.维持适当的心室率,心室率过快过慢都可降低心室充盈，应将心室率维持在60-80次/分钟。心室率过快者用小剂量受体阻滞剂或非二氢吡啶钙通道阻滞剂，过缓者安装心脏起搏器。,2018/7/15,65,4.提高心室舒张速率,正性肌力舒张剂：钙通道阻滞剂、儿茶酚胺、磷酸二酯酶抑制剂，都能明显增加左心室松弛速率和舒张早期充盈，后二者有致心律失常等副作用，应首选非二氢吡啶钙通道阻滞剂治疗。但心肌淀粉样变所致的DHF则禁用钙通道阻滞剂，因它与淀粉样变纤维结合，增加了负性肌力作用，导致心衰加重。,2018/7/15,66,(四)混合性心衰的治疗,临床上
27、，常见到DHF与SHF并存的混合性心衰。DHF伴轻度SHF (LVEF40%-50%)应以治疗DHF为主DHF合并明显SHF (LVEF 40%)则应以治疗SHF为主，因为SHF的预后比DHF更差。,2018/7/15,67,早期干预，最终获益心力衰竭事件链的治疗重点在于预防,Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82.,2018/7/15,68, 针对危险因素的控制 高危人群原发病的积极治疗 治疗高血压、降低血压至目标水平； 戒烟、纠正血脂
28、异常；有规律的运动；限制饮酒 控制代谢综合征 有多重危险因素者，可考虑应用 ACE抑制剂（从I类-IIa类） ARB （IIa类）,阶段A的治疗,2018/7/15,69, 所有Stage A 的措施 ACE抑制剂（ARB） 、 -受体阻滞剂 应用于心肌梗死后的患者 ACE抑制剂（ARB）、-受体阻滞剂 也可应用于射血功能低下的患者，不论有、无心肌梗死史 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者， 可考 虑作瓣膜置换或修补术 CAD 患者，可选择合适病例作冠脉血运重建术 CRT无证据 ICD不适用，影响生活质量有负性肌力作用的钙拮抗剂有害 不用 digoxin 不用营养药,阶段B的治疗,20
29、18/7/15,70, 患者有基础的结构性心脏病 以往或目前有心衰的症状和/或体症； 如呼吸困难、无力、液体潴留 这一阶段包括 NYHA II、III级和 部分 NYHA IV 级心功能患者。 治疗包括：所有 Stage A 的措施 常规应用利尿剂、ACE抑制剂、-阻滞剂 改善症状加用洋地黄,阶段C（Stage C）与治疗,2018/7/15,71, 所有 Stage A、B、C 的措施 可应用以下手段：心室辅助装置；心脏移植； 间歇性静脉滴注正性肌力药以缓解症状 如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性, 可应用超滤法或血液透析 注意重要的合并症: Sleep disorders: sleep
30、apnea, insomnia Anemia Arrythmia Depression Renal inssufficiency Cachexia,阶段D（Stage D）治疗,2018/7/15,72,心力衰竭病人治疗流程图,2018/7/15,73,Thank you !,2018/7/15,74,心力衰竭病人治疗流程图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,（NYHA I、 II、III级） （病情稳定的 IV 级）,(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定 ),戴闺柱,确定慢性收
31、缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,(ARB),醛固酮受体拮抗剂（中、重度和MI后HF）,2018/7/15,75,心力衰竭病人治疗流程图,有液体潴留的症状和体征,无液体潴留的症状和体征,利尿剂,ACE抑制剂 (NYHA I、II、III、IV级),-阻滞剂,（NYHA I、 II、III级） （病情稳定的 IV 级）,(滴定至病情控制后长期维持)(即肺部罗音消失、水肿消退、 体重恒定 ),确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%),去除或缓解基本病因和诱因(瓣膜性心脏病对手术治疗作出评定)(冠心病心绞痛或有存活心肌对血运重建作出评定),判断液体潴留情况,(ARB),醛固酮受体拮抗剂（中、重度和MI后HF）,
