1、深圳市人力资源和社会保障局对市六届人大六次会议代表建议的复文汇总一、第 20180015 号建议复文市六届人大六次会议第 20180015 号建议郑学定等代表提出将医保“报销封顶”改为“自负封顶”的建议。深圳市人力资源和社会保障局答复如下：（一）我市已建立广泛覆盖、保障全面、三层次的全民医疗保险体系，有效减轻参保人医疗费用负担。1.第一层次的基本医疗保险制度“一制三档”，提供稳固可靠的基本医疗保障。基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式，允许用人单位和居民选择相应的档次参加。基本医疗保险为保持基金的可控，严格按照国家规定设置与连续参保时间挂钩的基本医疗保险最高支付限额。“一
2、制三档”的基本医保制度设计，对我市全民医保目标的成功实现起到了重要的作用，也受到了用人单位和参保人的好评。2.第二层次的地方补充医疗保险制度具有深圳特色，在基本医疗保障待遇之外提供更加完善的医疗保障待遇。地方补充医疗保险保障范围包括超基本医疗保险限额外的基本医疗费用及地方补充医疗保险目录范围内费用，报销比例与基本医疗保险一致。3.第三层次的重特大疾病补充医疗保险是我市医疗保险改革进程中的又一创新性制度，旨在为罹患重特大疾病的参保人提供更精准的医疗保障。4.我市社会医疗保险保障范围广泛，包括普通门诊、门诊大病、住院医疗、健康体检、药店购药、计划免疫之外的预防接种等方面。2017 年我市医疗保险参
3、保人医保目录范围内住院费用平均记账比例为 90.13%，实际费用（含医保目录外的自费费用）的医保记账比例为 82.04%，处于国内各大中城市前列。（二）重特大疾病补充医疗保险制度的建立已基本实现代表们所提的“住院费用报销不封顶”建议，并有效解决参保人住院自负费用过高的问题。目前，我市基本医疗保险和地方补充医疗保险统筹基金年度最高支付限额合计为 153.8 万元，重特大疾病补充医疗保险对参保人住院发生的医疗保险范围内自付费用超过 1 万元以上的部分作二次报销，自付费用包括参保人超过基本医疗保险限额和地方补充医疗保险限额的费用及个人自付比例的费用，此项支付不设最高封顶。总体来说，三层次的医疗保险体
4、系，第一层次和第二层次设有最高支付限额，在各自范围内发挥保障作用，第三层次不设最高封顶，发挥兜底作用，以自负 1 万元为基线，解决重病患者自负 1 万元以后的医疗费用报销，也可简单理解为基本医保一档、二档参保人在基本医疗保险和地方补充医疗保险限额内发生的住院费用，当自负超过 1 万元以后，报销比例将从 90%提高到 97%（退休人员从 95%提高到 98.5%） ，已接近 100%。重特大疾病补充医疗保险制度实施以来进展顺利，收效显著，近三个医保年度重疾补充保险自愿参保人数分别为 486 万、504 万和 625 万。截至 2018 年 3 月，重疾补充保险已累计理赔 3.22 万人，赔付总金
5、额 3.99 亿元，其中个人最高赔付金额 73.4 万元。2017 年 7 月，我市为进一步减轻困难群体居民医疗费用负担，实现医保精准扶贫的目标，在重特大疾病补充医疗保险待遇方面向特困供养人员、最低生活保障对象进一步倾斜，起付标准从 1 万元下降至 2 千元，报销比例从 70%提高至 80%。（ 三 ） 取 消 现 行 与 连 续 参 保 时 间 挂 钩 的 基 本 医 疗 保 险 和地 方 补 充 医 疗 保 险 基 金 最 高 支 付 限 额 ， 可 能 会 与 社 会 医 疗 保险 遵 循 可 持 续 、 公 平 与 效 率 相 结 合 、 权 利 与 义 务 相 对 应 的 原则 相
6、冲 突 。我 市 地 方 补 充 医 疗 保 险 在 国 家 规 定 的 基 本 医 疗 保 险 支 付限 额 外 给 予 补 充 ， 取 消 基 本 医 疗 保 险 支 付 限 额 使 我 市 的 地 方补 充 医 疗 保 险 制 度 无 法 发 挥 作 用 。 目 前 设 定 基 本 医 疗 保 险 和地 方 补 充 医 疗 保 险 基 金 最 高 支 付 限 额 主 要 作 用 在 于 ， 促 使 参保 人 树 立 良 好 参 保 意 识 ， 按 时 足 额 缴 纳 医 疗 保 险 费 。 按 照 公平 与 效 率 相 结 合 、 权 利 与 义 务 相 对 应 的 原 则 ， 参 保
7、时 间 短 的参 保 人 本 应 负 担 更 多 的 医 疗 费 用 ， 我 市 目 前 基 本 医 疗 保 险 和地 方 补 充 医 疗 保 险 基 金 最 高 支 付 限 额 为 153.8万 元 ， 取 消 最高 支 付 限 额 并 未 帮 助 到 参 保 时 间 长 的 参 保 人 ， 反 而 失 去 了 对参 保 时 间 短 的 参 保 人 的 约 束 ， 参 保 时 间 短 的 参 保 人 支 付 限 额不 封 顶 ， 助 长 了 不 按 规 定 参 加 社 会 医 疗 保 险 的 不 良 风 气 ， 导致 医 疗 保 险 基 金 的 多 支 出 ， 不 利 于 社 会 医 疗 保
8、 险 的 可 持 续 发展 ， 也 对 其 他 按 时 足 额 缴 纳 医 疗 保 险 费 的 参 保 人 不 公 平 。（ 四 ） 设 定 参 保 人 最 高 自 负 限 额 后 全 额 报 销 医 疗 费 用 ，会 对 目 前 我 市 已 形 成 的 良 好 社 会 医 疗 保 障 体 系 带 来 冲 击 。目 前 ， 我 市 重 特 大 疾 病 补 充 医 疗 保 险 是 住 院 费 用 自 负 1万 元 后 的 部 分 再 报 销 70%。 如 果 改 成 自 负 限 额 后 全 额 报 销 医疗 费 用 ， 一 是 对 所 有 参 保 人 百 分 之 百 报 销 ， 将 走 回 社
9、会 医 疗保 险 制 度 建 立 前 “公 费 医 疗 ”全 额 报 销 的 道 路 ， 政 策 过 于 泛福 利 化 ， 容 易 造 成 医 疗 资 源 浪 费 ， 导 致 医 疗 费 用 的 不 合 理 增长 。 二 是 全 额 报 销 将 使 国 家 规 定 的 大 病 保 险 制 度 （ 深 圳 市 实行 的 重 特 大 疾 病 补 充 医 疗 保 险 制 度 ） 和 社 会 医 疗 救 助 制 度 失去 发 挥 作 用 的 空 间 。 三 是 使 深 圳 的 洼 地 效 应 更 加 严 重 ， 按 照国 家 要 求 ， 为 方 便 企 业 及 员 工 参 保 ， 参 保 申 报 时
10、不 能 设 定 过多 限 制 及 程 序 ， 从 而 给 我 市 事 后 打 击 挂 靠 参 保 工 作 带 来 极 大难 度 ， 我 局 已 通 过 多 种 手 段 打 击 非 法 挂 靠 参 保 行 为 ， 包 括 加强 事 前 核 查 、 开 展 专 项 整 治 联 合 行 动 等 ， 并 通 过 多 种 途 径 向上 级 部 门 建 议 国家或省级层面就如何打击非法挂靠参保行为给予明确规定。（五）我局会坚持以解决问题为导向，逐渐“消除人们对重病医疗费用的恐惧” 。代 表 们 提 出 的 “人 们 对 重 疾 医 疗 费 用 的 恐 惧 ”， 主 要 产生 原 因 在 于 ， 一 是 部
11、 分 参 保 人 对 于 我 市 社 会 医 疗 保 障 体 系 及相 关 政 策 的 不 了 解 。 二 是 部 分 参 保 人 过 多 使 用 医 疗 保 险 目 录外 的 项 目 及 不 按 医 疗 保 险 政 策 规 定 就 医 ， 导 致 个 人 承 担 的 医疗 费 用 无 法 预 知 。 下 一 步 ， 我 局 将 会 听 取 代 表 们 的 建 议 ， 一是 继 续 加 强 医 疗 保 险 政 策 宣 传 工 作 ， 利 用 新 媒 体 宣 传 优 势 ，通 过 通 俗 易 懂 的 文 字 及 动 画 ， 定 期 在 网 站 、 微 信 公 众 号 发 布医 疗 保 险 政 策
12、 宣 传 内 容 ， 增 强 参 保 人 的 医 疗 保 障 获 得 感 。 二是 继 续 加 大 我 市 医疗保障范围，及时落实国家、省基本医疗保险目录调整工作，并督促我市医疗机构尽量使用社会医疗保险目录范围内项目进行诊治，减少参保人目录外费用的支出，并将参保人住院发生的目录外费用比例纳入医院的医疗保险工作考核。三是持续规范参保人异地就医行为，减少参保人因自行异地就医而被降低医疗保险报销比例的情形。（六）我局将积极配合市医改部门，继续深化医疗体制改革，缓解“看病贵”问题。我局将持续做好本职工作，发挥医疗保险对医疗行为的激励约束机制以及对医疗费用的控制机制，强化医疗、医保、医药“三医联动”改革
13、，会同市医改相关部门从医疗服务供给侧着手，控制医疗费用不合理增长，有效降低居民医疗负担水平。一是推进药品和医用耗材集团化采购改革，降低药品费用。二是推进公立医院医疗服务价格改革，约束过度医疗行为。三是推进医疗保险支付方式改革，进一步激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，降低参保人就医负担，切实保障广大参保人的基本医疗权益。综上，代表们所提建议具有合理性，与我市社会医疗保险制度的最终实现目标一致，我局会按照代表们所提建议，朝着降低参保人医疗费用负担的宗旨及目标继续前进，下一步在修订我市社会医疗保险办法时，继续完善我市社会医疗保险体系，让参保人有更加优越的社会保障获得感。二
14、、第 20180046 号建议复文市六届人大六次会议第 20180046 号建议杨瑞等代表提出关于深圳市开展“长期护理险”探索的建议。深圳市人力资源和社会保障局答复如下：（ 一 ） 国 家 层 面 探 索 建 立 长 期 护 理 保 险 制 度 的 相 关 背景 。中华人民共和国社会保险法中提出的五种社会保险并不包括长期护理保险，长期护理保险是否作为社会保险的法定险种目前从法律层面并未明确，相应的长期护理保险制度的筹资来源也有待明确。2016 年，人力资源和社会保障部下发关于开展长期护理保险制度试点的指导意见 （人社厅发201680 号） ，在全国选定广州等 15 个城市进行试点，探索建立以社
15、会互助共济方式筹集资金，为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。2017 年， 国务院办公厅关于加快发展商业养老保险的若干意见 （国办发201759 号）中提出“大力发展老年人意外伤害保险、老年人长期护理保险等适老性强的商业保险” 。社会保险、商业保险同步探索长期护理保险制度的工作已经展开。（ 二 ） 我 市 已 开 展 的 长 期 护 理 保 险 相 关 工 作 情 况 。1.推 进 长 期 护 理 服 务 体 系 建 设 和 发 展 。一是加强基础设施建设。2017 年，全市养老重大民生工程完成固定资产投资 4.34 亿元，新增养老床位
16、1027 张（养老床位总数 9884 张） 。截至 2017 年底，全市有养老机构 35 家（公办 22 家，民办 13 家） 、社区老年人日间照料中心 80 家，社区党群服务中心 672 家、社区星光老年之家916 个，社区养老服务设施覆盖率达 100%。二是是加强医养结合推进。截至目前，我市共有医养结合型养老机构 22家，其中养老机构配有医疗机构的 11 家，医疗机构设有养老业务的 1 家，养老机构与医疗机构建立医养合作关系的有 10 家，超过 50%的养老机构能够以不同形式为老年人提供医疗服务。同时，我市已有 48 家日照中心等社区养老服务机构与社区健康中心建立医养结合机制，满足社区老年
17、人在社区就医的需求。2.探索与长期医疗护理需求相适应的医疗保险政策。为满足失能老人长期医疗护理的需求，提高定点医疗机构收治该类病人的积极性，我市积极探索医保长期医疗护理项目、实施家庭病床按床日付费的支付方式，并积极支持将医养结合机构纳入医保定点。（1）开展医保长期医疗护理项目。为解决需要医护康复的参保人在医院压床和回家护理困难的问题，2009 年我市在全国率先启动了医保长期医疗护理试点项目。目前，市社会保险机构已与 13 家医院签订长期医疗护理协议，长期医疗护理服务提供机构包括一级医院、二级医院和部分三级医院的康复科、临终关怀科等科室。长期医疗护理床日医保费用标准根据其医疗服务价格档次分档制定
18、，1、2、3 档的支付标准分别为 730 元/床日、700 元/床日、660 元/床日。长期医疗护理项目开展以来，受益超过 2500 人次。2017 年，清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心的评估报告显示：我市现行的长期医疗护理项目使三级医院术后患者压床问题得到缓解，全市医护康复服务水平得以提升，特色科室得到发展，为今后设计长期护理保险制度提供了重要的数据积累和经验支持。（2）开展家庭病床服务。2012 年，市卫生计生委、市人力资源保障局联合印发了深圳市社区卫生服务机构家庭病床管理办法（试行） ，市社会保险机构为支持家庭病床服务的开展，对家庭病床定点医疗机构的参保人住院医疗费用采取按床日
19、偿付标准和实际住院天数结合，限额结算的偿付方式，2018 年的支付标准为 74 元/床日。目前，市社会保险机构已和 21 家医疗机构的 381 家社康中心签订了家庭病床服务协议书，为至少 3100 人次提供了家庭病床服务，医保统筹基金支付超过 672 万元，为老年人居家养老提供了医保支付保障。（3）将医养结合机构纳入医保定点。2017 年 2 月 1 日起施行的深圳市社会医疗保险定点医疗机构管理办法 （深人社规201625 号）放宽了医保定点医疗机构的申请条件，只要属于本市卫生计生行政部门批准设立的医疗机构并在申请医保定点前一年内未遭行政管理部门行政处罚，配备符合要求的医疗保险信息系统及专职人
20、员即可申请医保定点医疗机构。对于符合条件的养老机构内设医疗机构或其他医养结合的机构，如深圳市罗湖区医养融合老年病医院、光明新区中心医院光明护理院等，市社会保险机构依法将其纳入社会医疗保险定点协议管理范围。（ 三 ） 下 一 步 工 作 思 路 及 计 划 。我市已将探索建立长期护理保险制度列入市养老服务业发展“十三五”规划及市人力资源和社会保障事业发展“十三五”规划。接下来，市人力资源保障、民政、卫生、财政等部门将在各自职能范围内积极行动，协同推进长期护理服务体系建设和发展，探索建立适合我市实际情况的，以社会保险为基础、商业保险为补充的长期护理保险制度体系。1.长期护理保险制度框架设计。（1）
21、筹资水平和筹资渠道。拟按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则合理确定长期护理社会保险筹资水平，并根据本市经济社会发展和基金实际运行情况，及时进行调整。参照国家试点的筹资模式及我市实际情况，为减轻参保人及单位负担，初期我市拟考虑建立以医保基金和财政补贴为主，单位、个人、政府、社会共同分担的多元筹资渠道。（2）参保范围。按照国家试点指导意见，长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险。我市拟探索覆盖全部基本医疗保险参保人的长期护理保险，包括全体参保职工和居民。（3）保障对象与内容。长期护理保险制度以需要长期护理的参保人群为主要保障对象，重点解决失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗
22、护理等所需费用。我市拟根据基金承受能力，确定重点保障人群和具体保障内容，优先保障失能老人、特困人群、优抚人员等特殊群体，并随社会、经济发展逐步扩大保障范围和保障水平。（4）待遇支付。长期护理保险主要支付床位费和护理劳务费，其他费用如设备使用费、护理耗材费等需视基金承受能力水平纳入。在支付标准上，根据缴费年限、护理等级和护理方式的不同，待遇支付标准不同。（5）建立长期护理保险相关标准体系。长期护理保险标准体系是长期护理保险制度的重要组成部分，涉及失能等级评定、护理服务需求认定、待遇资质审核、服务监督管理等一系列制度运行的关键环节。目前国内外可借鉴的经验都比较有限，我市拟在此方面加强研究，构建适合我市实际的一整套长期护理标准体系。2.工 作 进 度 安 排 。
