1、,惊厥的诊断思维,海南医学院儿科教研室,区采莹,【定义】,是由多种病因引起脑细胞异常放电，导致全身性或局限性，强直性或阵挛性抽搐，伴或不伴意识障碍。,小儿惊厥的特征,惊厥是儿科临床常见急症。儿童期发生率约为46%，较成人高1015倍。年龄愈小发生率愈高。易有频繁或严重发作，甚至惊厥持续状态。新生儿及小婴儿常有不典型惊厥发作，如表现为面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或表现为突发瞪眼、咀嚼、流涎、呼吸暂停、青紫等不显性发作引起惊厥的病因众多复杂。,【思维程序】,(一)确定是否惊厥（二）根据是否伴有发热，将惊厥分为感染性和非感染性，（三）根据有无神经系统体征分为颅内疾患或颅外疾患。,
2、惊 厥,发热,（+）,（）,感染性疾病,非感染性疾病,脑膜炎、脑炎,脑脓肿,颅内感染,颅外感染,脑寄生虫病,病史、临床表现、脑脊液、EEG、头颅CT,流行病学史、病史、临床表现、脑脊液、EEG、头颅CT、血嗜酸性粒细胞增多,热性惊厥,病史、临床表现，脑脊液、头颅CT正常,中毒性脑病,有原发病，脑脊液及头颅CT正常,破伤风,外伤史、临床表现、EEG,狂犬病,猫狗咬伤史、临床表现,颅内病变,颅外病变,癫痫,病史、临床表现、EEG,颅脑外伤,颅内出血,颅内肿瘤,脑血管畸形,病史、脑脊液、头颅CT,遗传代谢性,糖代谢异常,低血糖,血糖测定,水、电解质紊乱、酸碱失衡,血生化,维生素缺乏,维生素B1、B1
3、2缺乏、B6依赖,半乳糖血症,苯丙酮尿症,临床表现、筛查阳性、EEG,病史、体征、眼底检查,中毒,病史、毒物检查,心源性疾病,肾源性疾病,其他,病史、心脏体征、心电图,病史、尿检、泌尿系B超,Reye综合征,肝脏损害、血氨增高、EEG改变,惊 厥,除外屏气发作、体位性晕厥 手足徐动、舞蹈病、癔病等,发 热,(+),(),感染性疾病 非感染性疾病,神经系体征,颅内感染颅外感染,脑膜炎、脑炎,脑脓肿,脑寄生虫病,病史、临床表现、脑脊液、EEG、头颅CT,流行病学史、病史、临床表现、脑脊液、EEG、头颅CT、血嗜酸性粒细胞增多,高热惊厥,中毒性脑病,病史、临床表现，脑脊液、 EEG正常,有原发病，脑
4、脊液及头颅CT正常,Reye综合征 肝大、肝功损害、血氨高、EEG异常,颅内病变 颅外病变,癫痫,病史、临床表现、EEG,颅脑损伤与出血 颅内占位性病变,病史、脑脊液、头颅CT,先天发育畸形 反复发作、智力运动发育落后、体征,遗传、代谢性,水、电解质紊乱 临床表现、血生化,维生素缺乏,维生素B1、B12缺乏、B6依赖,半乳糖血症,病史、体征、眼底检查,苯丙酮尿症,临床表现、筛查阳性、EEG,手足搐搦症 佝偻病体征、血钙,中毒 病史、毒物鉴定,心源性 病史、心脏体征、EKC,肾源性 肾炎或高血压史、B超,新生儿感染可不发热,缺氧缺血性脑病 病史 影像学,【诊断步骤】,一、病史采集要点（一）病史
5、1、现病史：包括发作前有无诱因、先兆，发作后的表现及伴随症状，发作频率、病程长短、诊治经过。 2、既往史：热性惊厥史、头部外伤史、服药史。 3、个人史：新生儿应注意有无宫内感染、产伤窒息、颅内出血、胎膜早破、产程延长史；婴儿应注意喂养史；伴发热时注意传染病接触史。 4、家族史：肝豆状核变性、苯丙酮尿症等遗传代谢性疾病。,【诊断步骤】,(二）年龄 1、新生儿期：生后13天常见于低血糖、产伤窒息、颅内出血等。410天常见于低血钙、低血钠、低血镁、败血症、脑膜炎、胆红素脑病、维生素缺乏、破伤风等。 2、婴儿期：产伤后遗症、先天性颅脑畸形、低钙血症、败血症、化脑、婴儿痉挛症为多、6个月后高热惊厥逐渐增
6、多。,【诊断步骤】,3、幼儿期 以高热惊厥、中枢神经系统感染、中毒性脑病为多。少数可见苯酮尿症。 4、学龄前期及学龄期 颅脑外伤、感染、中毒、癫痫、颅内占位性病变、脑寄生虫、各种中毒等。（三）季节 冬春季节的惊厥常见于流脑、维生素D缺乏的低钙血症；夏秋季节的惊厥常见于乙脑、中毒性菌痢；高热惊厥、癫痫常年可见。,【诊断步骤】,二、体格检查要点（一）发作是全身性还是局限性，是痉挛性还是强直性，意识状态如何 （二）皮肤、P、BP、R、瞳孔、 前囟、（三）重点神经系检查 定位体征、脑膜刺激征、 病理反射,【诊断步骤】,三、辅助检查（一）实验室检查 1、三大常规 2、血生化检查 3、脑脊液检查（常规、生
7、化、涂片、培养）（二）特殊检查 1、眼底检查 2、脑电图检查 3、头颅X线、CT、MRI检查,病案一、 男性患儿，10个月，因反复抽搐3次入院，病程中无发热，抽时双眼凝视，面肌颤动，持续数秒自行缓解，缓解后饮食玩耍如常。该儿冬季出生，混合喂养，未添加辅食，母孕期常有小腿肌肉痉挛史。该儿平素常腹泻、夜惊多汗。查体：T36.3、神清、前囟21.5cm2、平软，枕秃，未出牙，肋缘外翻，心肺无异常，腹平软，肝右肋下2cm、软，颈软，克氏征、布氏征阴性，巴氏征阳性。（1）初步诊断与诊断依据，若体检可有何体征？（2）进一步确诊需做何检查？（3）鉴别诊断（4）防治原则,诊断为：营养性VitD 缺乏症：男性，
8、10月，无热惊厥。混合喂养，未加辅食，母孕晚期常有小腿痉挛史。日照不足，常腹泻。多汗。查体：前囟较大，平软，枕秃 ，未出牙，肋缘外翻 。 尚可出现方颅、手足镯征、肋串珠、鸡胸、漏斗胸。（二）需作：血生化，骨碱性磷酸酶测定， 血清25-(OH)D 测定，骨骼X线。（三）主要与以下疾病相鉴别 1、低血糖症 2、低镁血症 3、婴儿痉挛症 4、原发性甲状旁腺功能减退 5、中枢神经系统感染 (四)1、预防： （1）围生期：（2）婴幼儿期：日光浴及VitD 补充，2、治疗急救处理：(1) 氧气吸入，保持呼吸道通畅。迅速控惊厥。(2)钙剂治疗(3)VitD治疗,病案二： 患儿，女，2岁，因高热、呕吐、抽搐5
9、天，于2008年8月收入院。病程中患儿有时阵发性尖声哭叫，有时用双手捶打自己的头部，半月前头部多处长脓疖，尚未痊愈，已接种卡介苗，否认结核接触史。体查：T39.8，H32次/分，P106次/分，急性重病容，昏睡，面色苍白，精神反应差，躯干皮肤可见散在荨麻疹性皮疹，颈抗感明显，心肺腹部未发现异常，双侧克氏征阳性，布氏征阳性。1，本病诊断及诊断依据2，鉴别诊断 3，进一步检查项目4，治疗原则,诊断： 急性化脓性脑膜炎诊断依据：女性患儿，2岁；感染中毒及脑功能障碍症状：高热、抽搐、昏睡颅内压增高表现：脑性尖叫、头痛、脑膜刺激征阳性：克氏征、布氏征阳性；头部脓疖、皮肤荨麻疹样皮疹；鉴别诊断：结核性脑膜
10、炎、病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎,进一步检查项目： 血常规、血培养 脑脊液检查（常规、生化、涂片、培养） 治疗原则：1，抗生素治疗 （24小时内杀灭致病菌）2，皮质激素的应用3，并发症的治疗4，对症和支持疗法,脑膜炎诊断三个步骤,是否为脑膜炎？ 感染中毒症状、脑功能障碍、颅内压增高表现、脑膜刺激征阳性是结脑、化脑、病毒脑？病原学诊断 脑脊液的鉴别诊断（常规、生化） 确诊方法（涂片、抗酸染色、墨汁染色、培养） 特殊检查：乳胶颗粒凝集试验、对 流免疫电泳法、PCR等。,病案三：刘，男，6岁，因发热、咳嗽24天，头痛、呕吐、抽搐5天收入院。患儿于24天前无明显诱因开始发热，T37.938.5，干咳，
11、不思饮食，嗜睡，当地医院诊断为“上感”，给予青霉素肌注7天，疗效不佳。5天前病情加重，诉头痛、剧烈呕吐，46次/日，间有四肢抽搐，起病以来，大便秘结，无腹泻，小便正常，其祖母经常干咳、咯血痰，与患儿接触密切。体查：急性重病容，T38.6，R28次/分，P104次/分，WT13.6kg，发育可，神清，精神萎靡，右侧鼻唇沟变浅，嘴角向左歪斜，颈部可扪及数个肿大淋巴结约1.51.8cm，活动可，无压痛，颈抵抗，心肺腹部未发现异常，克氏征阳性，左侧巴氏征阳性。实验室资料：Hb100g/L,ESR50mm/h，血PPD-IgG阳性， PPD-IgM阳性。,初步诊断：结核性脑膜炎（中期）伴面N瘫痪 依据：男性 6岁，结核接触史；发热咳嗽不思饮食；嗜睡； 头痛呕吐抽搐；脑膜刺激征阳性；右侧面瘫；辅助检 查：血沉快、PPD-Ig阳性；（接种史、传染病史）进一步检查项目：脑脊液常规、生化、涂片、抗酸染色、PCR ADA、抗结核抗体、结核培养；胸片；PPD试验；鉴别诊断：化脑、病毒脑、隐球菌脑、脑肿瘤治疗原则：一般疗法 抗结核治疗 强化、巩固 降低颅内压 皮质激素 对症治疗,谢谢,
