1、1贵州省护理质量安全管理制度（2018 年版）(征求意见稿）贵州省卫生和计划生育委员会第一章 护理安全管理制度2贵 州 省 护 理 质 控 中 心冰箱保存（28），不能冰冻，从冰箱取出后应恢复到室温后再用。胰岛素的保存已开封的胰岛素室温下（25）28 天内有效。胰岛素的使用遵医嘱选择剂型、用量、注射方法及注射时间，患者及护理人员不能随意调整。严格执行“三查八对”，注意药物的外观及有效期，认真阅读说明书。严格执行无菌操作，采用 1ml 胰岛素 BD 注射器（或 1ml 注射器）抽取药液。注射针头必须做到一针一换，严禁重复使用。治疗前告知患者（家属）胰岛素治疗的目的、程序、注意事项、可能出现的不良
2、反应及应对措施等相关知识。根据药物特性准确注射，注射后应定时定量进餐，如不能正常进食应立即通知医生调整胰岛素的剂量。注射部位应经常更换，选择无硬结部位。在胰岛素治疗期间观察患者有无低血糖反应，并定时监测血糖变化。记录和报告患者治疗的反应及给予的护理措施。1贵州省卫生和计划生育委员会文件贵州省卫生计生委关于印发贵州省护理安全管理制度（2018年版）贵州省护理质量标准及评价方法（2018 年版）的通知各市、自治州卫生计生委，贵安新区卫生和人口计生局，仁怀市、威宁县卫生计生局，委直属各医院：为进一步指导我省临床护理实践，规范护理质量标准，改善护理服务，提高临床护理质量和水平，根据医疗质量管理办法、医
3、疗机构管理条例实施细则、护士条例、全国护理事业发展规划（20162020 年）、进一步改善医疗服务行动计划（20182020 年）、贵州省护理事业发展规划（20162020 年）、护理敏感质量指标实用手册（2016 版）等文件要求，我委组织贵州省护理质量控制中心专家制定了贵州省护理安全管理制度（2018 年版）、贵州省护理质量标准及评价方法（2018 年版）贵州省专科护理岗位技能操作评分标准（2018 版）（如有修改意见，请使用修改模式并附上情况说明）。现印发给你们，请遵照执行。联 系 人：省卫生计生委医政医管处 李妮 宁贵华联系电话：0851868288702018 年 月 日（此件公开发布
4、）贵州省卫生计生委办公室 2018 年 月 日印发共印 份1编辑委员会顾 问： 刘志远 宁贵华主 编： 方 茜 李 娟副主编： 蔡 鹏 李亚玲 江智霞 黄仕明 李 宜 谢 薇 肖丽娜（主编和副主编均为制度、标准、规程、规范章、节每人编写 10项以上及审核主要完成人）编 委：（均为每人编写制度、规程、规范 2-3 项完成人，以姓氏拼音为序）常 玲 陈仁华 陈 捷 邓 琼 龚启慧 顾 颖 黄晓清 刘慧萍 龙秋湖 冷 羽 廖庆萍 楼 婷 李 玲 凌文静 廖健敏 糜崇达 蒙婷婷 蒲亨萍 蒲 静 彭 敏 权明桃 石兴莲 唐海燕 谭 静 唐 炜 王华英 吴 琼 王文琴 王银花 杨胜琴 袁晓丽 姚 欢 袁平
5、平 杨 萍 张春玲 张艳丽 钟卫兰 周 云 周 静 张 灵 朱小莉 曾 婷前 言本制度依据医疗质量管理办法、医疗机构管理条例实施细则、护士条例、全国护理事业发展规划（20162020 年）、进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020 年）、贵州省护理事业发展规划（20162020 年）、护理敏感质量指标实用手册（2016 版）等文件制定。贵州省卫生和计划生育委员会委托贵州省护理质量控制中心制定。贵州省护理质量控制中心组织全省护理专家，以 PDCA 作为立足点，参照美国学者 Donabedian 提出的结构质量、过程质量、结果质量模式，充分运用现代质量管理新理念，共同编撰贵州省护理质量安全管
6、理制度（2018 年版）、贵州省护理质量管理评价标准（2018 年版）和贵州省专科护理岗位技能操作评分标准（2018 版），对进一步提升护理管理水平，规范全省临床护理行为，加强重点、薄弱环节安全管理，保证医疗安全具有指导意义。目 录第一章 护理安全管理制度 .1一、贵州省护理安全管理规定 .1二、护理安全管理委员会工作职责 .9三、护理安全管理委员会工作流程 .9四、各级护理质量管理组织职责 .10五、护理安全监控预案 .12第二章 护理不良事件管理制度 .13一、 护理不良事件管理、上报制度及流程 .14二、护理不良事件投诉管理制度 .17三、病房安全管理制度 .18四、危重患者管理制度 .
7、18五、危重患者护理常规 .19六、危重患者处理流程 .20七、危重患者护理查房制度 .21八、特殊、疑难、危重患者护理管理制度 .22九、特殊、疑难、危重患者护理会诊制度 .24十、特殊、疑难、危重、死亡病人讨论制度 .24十一、生活不能自理患者护理管理制度 .25十二、生活不能自理患者处理流程 .25十三、使用保护性身体约束的管理制度 .26第三章 重点环节护理安全管理 .28一、医嘱执行制度及流程 .28二、患者身份识别制度及流程 .29三、腕带使用管理制度及流程 .30四、婴儿识别安全预案及流程 .31五、患者转运安全预案及流程 .33六、患者关键环节转运交接制度及流程 .34七、住院
8、患者转院流程 .36八、病房之间危重患者转运交接流程 .37九、急诊抢救室患者转运交接制度及流程 .38十、急诊与病房患者转运交接制度及流程 .40十一、 急诊与手术室患者转运交接制度及流程 .41十二、急诊与 ICU 患者转运交接制度及流程 .43十三、ICU 与病房患者转运交接制度及流程 .44十四、ICU 与手术室患者转运交接制度及流程 .46十五、病房与手术（麻醉）室转运交接流程 .48十六、手术（麻醉）室与病房患者转运交接制度及流程 .48十七、手术（麻醉）室与 ICU 患者转运交接制度及流程 .49十八、产科病房与产房患者转运交接制度及流程 .51十九、产房母婴与病房转运交接制度及
9、流程 .53二十、手术部位确认安全预案及流程 .55二十一、病区患者手术安全护理管理预案及流程 .56二十二、患者术前护理评估 .58二十三、接送手术病人管理制度及流程 .59二十四、手术室患者手术安全预案及流程 .60二十五、手术室患者术前管理预案 .78二十六、手术室患者手术中管理制度及流程 .81二十七、手术室患者手术后管理制度及流程 .83二十八、特殊药品（重点药物）管理制度 .84二十九、化疗药物注射管理制度 .85三十、 青霉素注射管理制度 .86三十一、药物过敏应急处理流程 .87三十二、药物过敏性休克的抢救流程 .88三十三、细胞毒性药物使用安全预案及流程 .89三十四、扩血管
10、药物使用安全预案及流程 .91三十五、胰岛素使用安全预案及流程 .93第四章 护理风险防范措施 .96一、密闭式输血管理制度 .96二、输血安全规范及流程 .97三、输血反应应急预案与处理流程 .100四、化验标本采集与运送规范 .101五、输液安全流程 .102六、输液反应应急处理流程 .102七、危急值报告处理流程 .103八、跌倒、坠床管理制度 .104九、跌倒、坠床报告制度 .105十、跌倒、坠床防范预案及流程 .106十一、患者跌倒、坠床防范措施 .108十二、 意外跌倒、坠床应急处理流程 .109十三、T 管引流安全预案及流程 .110十四、气管切开护理安全预案及流程 .111十五
11、、气管导管滑脱应急预案及流程 .114十六、脑室、硬膜外、硬膜下引流安全预案及流程 .115十七、胸腔引流护理安全预案及流程 .118十八、窒息护理防范预案及流程 .120十九、坠积性肺炎护理防范预案及流程 .121二十、住院患者烫伤的应急预案及处理流程 .122二十一、深静脉置管（经外周中心静脉置管：PICC） 护理安全预案及流程 .123二十二、留置尿管的护理安全预案及流程 .125二十三、留置胃管的护理安全预案及流程 .127二十四、导管监控流程 .129二十五、导管风险评估及报告制度 .130二十六、住院患者管路滑脱危险因素评估表 .131二十七、导管滑脱管理制度 .132二十八、导管
12、滑脱防范预案及流程 .132二十九、压力性损伤风险评估及报告制度 .135三十、压力性损伤风险评估规范 .135三十一、压力性损伤预防规范 .137三十二、压力性损伤预防监控流程 .139三十三、压力性损伤护理规范 .140三十四、压力性损伤治疗监控流程 .143三十五、约束带管理制度 .147三十六、患者发生躁动时应急预案与处理流程 .148第五章 护理风险预案 .149一、贵州省灾害救治护理应急预案 .149二、患者有自杀倾向时应急预案与处理流程 .157三、患者自杀后应急预案与处理流程 .158四、患者误用药物后应急预案与处理流程 .159五、患者猝死应急预案及处理流程 .160六、患者外出或外出不归应急预案及处理流程 .163七、患者误吸应急预案及处理流程 .165八、突发火灾应急预案及处理流程 .167九、意外停电应急预案及处理流程 .169十、计划性停水和突发性停水的应急预案及处理流程 .170十一、计划性和突发性停蒸汽应急预案及处理流程 .171十二、意外泛水应急预案及处理流程 .172十三、突发群体事件应急预案及处理流程 .172十四、多发性创伤（突发重大交通事故）应急预案及处理流程 .173十五、患者失窃的应急预案及处理流程 .174
