1、酸碱平衡失调的诊断,贵州省人民医院呼吸内科贵州省呼吸疾病研究所万自芬,定义,1、PH是反应酸碱血症的重要指标（ H ）指数， 即 H 浓度的负对数PH=H 正常值为7.357.45，平均7.40 PH745说明碱中毒，PH7.35说明酸中毒； PH在正常范围说明为正常酸碱平衡； 或者有酸碱平衡紊乱而代偿良好； 或者同时存在代谢性酸（碱）血症和呼吸性酸（碱）血症的复合性酸碱失衡。,定义,2、PaCO2（二氧化碳分压）： 指血浆中物理溶解的CO2所产生的张力，常用分压来表示，单位为mmHg，它反应肺泡的通气情况，是呼吸性酸碱平衡的重要指标.,定义,正常时动脉血中的二氧化碳分压（PaCO2）等于肺泡
2、气中的二氧化碳分（PACO2），均值在40 Hg左右（范围3545 Hg ）。 PaCO2增高表示通气不足，CO2蓄积，为呼吸性酸中毒；PaCO2降低提示通气过度， CO2排除过多，为呼吸性碱中毒。,定义,3、SB（标准碳酸氢盐Standard Bicarbonate) AB (实际碳酸氢盐ActualBicarbonate) SB是指血浆在38，血红蛋白100%氧饱和的情况下，经用PCO2为40Hg的气体平衡后测量得的重碳酸盐HCO3的浓度。 其特点是不受呼吸因素的影响，因此是判断代谢性酸碱改变的可靠的指标。,定义,AB 是指未经PCO2为40Hg的气体平衡处理的人体血浆中HCO3的真实含量
3、，它受呼吸因素的影响. 正常人AB=SB,正常值是2227/L，平均值为24 /L。 ABSB时为呼吸性酸中毒，ABSB时则为呼吸性碱中毒。,酸碱平衡失调的诊断,P50：是指血红蛋白50%氧饱和时的氧分压。 P50反应血液运输氧的能力及血红蛋白对氧的亲和力。4、PaO2（动脉血氧分压）：是指物理溶解于血浆中的氧 所产生的压力，其单位是Hg。 正常人PaO2为80100 Hg，平均95 Hg， PaO2受年龄的影响公式表示为=100（年龄038）,定义,5、BB(BufferBase)：是指碳酸氢盐，血红蛋白，血浆蛋白，磷酸盐等起到缓冲作用的全部总和，其缓冲量分别为20、15、87mmol/L，
4、总量为4555 mmol/L。 它不受呼吸因素的影响，BB增加为代谢性碱中毒，降低为代谢性酸中毒。,酸碱平衡失调的诊断,6、BE（碱剩余Borse excess） 在标准条件下，将血液用酸或碱滴至PH=740时所消耗的酸量（称为BE）或碱量（称为BD）。正常值为023mmol/L。它不受呼吸因素的影响，BE增多为代碱，减少为代酸。7、SaO2（血氧饱和度）：所谓血氧饱和度系指血红蛋白被氧饱和的百分比，亦为血红蛋白氧容量与含氧量之比乘以100，正常9398%，平均97%。,酸碱平衡失调的诊断,8、A-aPO2（肺泡-动脉氧分压）： 由于正常人在肺动脉系统与肺静脉系统之间存在着一定的解剖学上的短路
5、，以及肺的各部分通气与血流的比例不完全一致，所以在正常人 肺泡与动脉的氧分压即有一定差异。此差异即称“肺泡-动脉氧分压差” （A-aPO2）。 正常值为515 Hg此值可随年龄而增长，在70岁以上可高于20 Hg，如此值增大则表示换气功能障碍。,酸碱平衡失调的诊断,计算： A-aPO2=PAO2 PaO2 =PiO2(PaCO21/R) PaO2 = PiO2(PaCO2125) PaO2注：PAO2（肺泡氧分压）， PiO2(吸入气氧分压)， R (呼吸商=CO2排出量/O2摄取量)9. AG(阴离子间隙):指血清中所测定的阳离子总数和阴离子总数之差. 计算:(Na+K) (Cl+HCO3)
6、=Na(Cl+ HCO3) 正常值：816mmol/L,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,（一）、根据酸碱血气分析指标判断酸碱内稳状态： 1、首先核实酸碱血气分析报告有无错误和矛盾 如：有一血气分析报告为：PH=7.28，PaCO3=35mmHg， HCO3=22mg/L， 分析：从PH看是个酸血症，而PaCO2=35mmHg ，HCO3=22mg/L，均在正常范围，无引起酸血症的原发条件，故该报告不正确。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,2、必须了解酸碱失衡的原发因素与代偿过程的临床意义。了解这点对诊断和治疗都有一定帮助，酸碱失衡的原发因素有呼吸性和代谢性两大类，前者使PaCO2增多或
7、减少而产生呼酸或呼碱； 此时机体为使PH恢复正常或最大限度的接近正常，就必须充分启动体内的四种调节功能：即体液缓冲、离子交换、肺、肾的代偿调节。前两者作用快，但仅能起暂时的缓冲和中和作用，常不足以完全纠正一个较重的酸碱失衡，最后要靠肺、肾的代偿调节功能来完成。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,肺的代偿性调节，是使CO2的排出增加或减少，以代偿代酸或代碱； 肾的代偿性调节，是使HCO3回吸收增加或减少，以代偿呼酸或呼碱。 如此就可判断谁是原发因素，谁是代偿过程了，较为简单的方法就是利用Henderson-Hesselbaleh公式来计算，得出的理论值和实测的HCO3进行比较，看PaCO2和H
8、CO3距正常值的远近，距正常值较远的为原发因素，距正常值较近的为代偿过程。,动脉血的采集,动脉血的采集大多数选取股动脉、桡动脉或肱动脉。为避免肝素对血样稀释影响分析结果，可用生理盐水配制成1000IU/ml的消毒肝素液润湿2ml空针内壁并充满死腔，常规消毒皮肤及操作者手指后，绷紧皮肤，以动脉搏动最强的地方进针，不必抽吸，可待血样随动脉压的搏动自动进入空针。取血样2ml立即送检。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,正常值：PH7.35-7.45，平均7.40；PaO2: 80mmHg以上，PaO2: 60-79mmHg之间判断低氧血症PaO2： 60mmHg 判断呼吸衰竭 50-59mmHg，
9、轻度呼吸衰竭； 40-49mmHg，中度呼吸衰竭； 40mmHg， 重度呼吸衰竭；若伴有PaCO250mmHg，则为型呼吸衰竭;,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,例1、 PH=7.34， PaCO2=60mmHg， HCO3=33mg/L， BE=6 根据公式代入：HCO3=0.660=36mg/L ， 此时可见PaCO2 为60mmHg时计算出来的理论值距正常值较为HCO3远，提示原发因素为呼吸性，又因PH偏酸故诊断为接近完全性代偿性呼酸。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,例2、 PH=7.5， PaCO2=42mmHg, BE=8.5 HCO3=31.5mg/L, 公式：HCO3=
10、0.642=25.2mg/L， 比较由PaCO2计算所得值和HCO3距正常值相差一样，难以判断为原发因素时则看PH偏向何方，便为原发因素，该例PH虽在正常范围但较7.4（平均值）偏碱，故代谢为原发因素，则应诊断为代偿性代谢性碱中毒,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,二、酸碱失衡的分析和判断方法：1、公式计算法：关于酸碱失衡的诊断和鉴别，可以用酸碱血气分析的指标运用公式计算法予以诊断。 根据Henderson-Hesselbaleh公式，PH=PK+ （HCO3/ PaCO2 ），当PH=7.4时，则HCO3/ PaCO2 =0.6。 据此结合临床就所查酸碱血气分析的有关指标（HCO3/ Pa
11、CO2 ）可以推算各类型酸碱变化，予以助诊。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,判断原发与代偿的变化以PH7.40为中点，PH7.40，原发因素可能是酸中毒（呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒）PH7.40，原发因素可能是碱中毒（呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒）例如：PH7.34，PaCO2: 28mmHg，HCO3：15mmol/L；分析：PH7.347.40，可能是酸中毒，实测HCO3：15mmol/L24mmol/L，代谢性酸中毒。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,PH7.47，PaCO2: 20mmHg，HCO3-：14mmol/L；分析：PH7.477.40，可能是碱中毒，实测PaCO2:
12、 20mmHg40mmHg，呼吸性碱中毒PH7.35，PaCO2: 60mmHg，HCO3-：32mmol/L；分析：PH7.357.40，可能酸中毒，实测PaCO2: 60mmHg40mmHg，呼吸性酸中毒；,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,PH7.45，PaCO2: 48mmHg，HCO3-：32mmol/L；分析：PH7.457.40，可能碱中毒；实测HCO3-：32mmol/L24mmol/L，代谢性碱中毒判断混合性酸碱紊乱：1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。,如何分析
13、和判断酸碱血气分析报告结果,1. PaCO2升高伴HCO3-的下降， 可能是呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒；如PH7.22，PaCO2：50mmHg，HCO3-:20mol/L。2. PaCO2下降伴HCO3-的升高， 可能是呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒；如PH7.57，PaCO2：30mmHg，HCO3-:29mol/L。,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果,A. PaCO2 mmHg45mmHg时则： PH=7.4， PaCO2=60mmHg, 测得：HCO3=36mg/L 推算：HCO3=0.660=36mg/L 诊断：代偿性呼酸，若临床上可以除外呼吸因素则为代偿性代碱。,如何分析和判断酸
14、碱血气分析报告结果, PH=7.30， PaCO2=55mmHg, 测得：HCO3=25mg/L 推算：HCO3=0.655=33mg/L 诊断：未代偿性呼酸 PH=7.45， PaCO2=65mmHg, 测得：HCO3=43mg/L 推算：HCO3=0.665=39mg/L 诊断： 呼酸并代碱,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果, PH=7.42， PaCO2=50mmHg, 测得：HCO3=33.5mg/L 推算：HCO3=0.650=30mg/L 诊断： 呼酸并代碱B、 PaCO2 mmHg35mmHg时则 PH=7.43， PaCO2=28mmHg, 测得：HCO3=17mg/L 推算
15、：HCO3=0.628=16.8mg/L 诊断： 代偿性呼碱,如何分析和判断酸碱血气分析报告结果, PH=7. 34， PaCO2=30mmHg, 测得：HCO3=15mg/L 推算：HCO3=0.630=18mg/L 诊断： 代酸部分代偿,呼吸性酸碱失衡公式判断,研究证明：急性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.8nm/ml；慢性高碳酸血症时，当PaCO2升高1mmHg,H-浓度增加0.3nm/ml。因此，可表示为：急：PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.008慢： PH=PH( PaCO2 PaCO2)0.003 PH表示变化的PH， PaCO2 为变化的PaC
16、O2， 正常的PaCO240mmHg,呼吸性酸碱失衡公式判断,例1、PH=7. 56， PaCO2=20mmHg, HCO3=18mg/L， BE=-4mg/ml代入公式：PH=7.40(20 40)0.008 7.56计算PH与实际PH相等，故为急性呼碱。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例2、 PH=7. 28， PaCO2=60mmHg, HCO3=28mg/L， BE=2mg/ml代入公式：PH=7.40(60 40)0.008 7.24代入公式：PH=7.40(60 40)0.003 7.34由于实测PH7.28介于他们之间，故为呼酸部分代偿。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例3、PH=7. 18
17、， PaCO2=60mmHg, HCO3=24mg/L， BE=1mg/ml 代入公式：PH=7.24， 代入公式：PH=7.34 由于实测PH7.18既低于慢性预计值7.34， 也低于急性预计值7.24，故为呼酸合并代酸。,呼吸性酸碱失衡公式判断,例4、PH=7. 50， PaCO2=60mmHg, HCO3=46mg/L， BE=20mg/ml 代入公式PH=7.24， 代入公式PH=7.34 由于实测PH7.50大于慢性预计值7.34，也大于急性7.24的预计值，故为呼酸并代碱。,常用单纯性酸碱失衡的预计公式,原发失衡 原发变化 代偿反应 预计公式 代偿时限代酸 HCO3 PCO2 PC
18、O2=1.5 HCO3 +82 12-24h代碱 HCO3 PCO2 PCO2 =0.9 HCO3 5 12-24h呼酸 PCO2 HCO3 急性： 代偿引起HCO3升高3-4mmol 数分钟 慢性： HCO3 =0.35PCO2 5.58 3-5d呼碱 PCO2 HCO3 急性： HCO3 =0.2 PCO2 2.25 数分钟 慢性： HCO3 =0.5PCO2 2.25 3-5d,临床上常见的酸碱失衡类型及判断,例1：PH 7.32， HCO3 15 mmol L PCO2 30mmHg分析：HCO3 15 1.5 15 8 2 代酸呼碱：实测 PCO2 24mmol L , PH 7.4
19、9 7.40,偏碱，可诊断为代碱 预计：PCO2 = 正常PCO2 0.9 HCO3 5 =50.8 5mmHg 实测： PCO2 48mmHg ，落在此范围内。结论：代碱 代碱 呼酸：实测PCO2 正常PCO2 0.9 HCO3 5 代碱 呼碱：实测PCO2 40mmHg , PH 7.34 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58呼酸代碱：实测 HCO3 正常HCO3 0.5 PCO2 2.5慢性呼碱 代酸：实测 HCO3 40 mmHg ，提示呼酸预计HCO3 = 正常HCO3 0.35 PCO2 5.58=31 5.58 = 27.8739.03实测： HCO3 40 39.03mm
20、ol L ，代碱存在结论：慢性呼酸并代碱,二重性酸碱失衡,例6：呼酸 代酸 PH 7.15， PCO2 50mmHg ， HCO3 17mmol L ， AG 20分析： HCO3 17 33.5 2 mmHg ,提示呼酸结论：呼酸 代酸,二重性酸碱失衡,例7：呼碱 +代碱 PH 7.65， PCO2 30mmHg ， HCO3 32mmol L ， AG 15分析 HCO3 32 24mmol L， PCO2 30 21.5mmol L ，代碱存在结论：呼碱 +代碱,二重性酸碱失衡,例8：呼碱 +代酸 PH 7.39， PCO2 24mmHg ， HCO3 14mmol L ， AG 20分
21、析： HCO3 14 24 mmol L ，提示代酸存在预计： PCO2 =1.5 HCO3 + 8 2 =29 2实测： PCO2 24 12 ，为高AG代酸预计： HCO3 下降数= AG升高数=20-12 =8 mmol L HCO3= 24-8 = 16 mmol L 实测： HCO3 16 mmol L ，提示代碱结论：高AG代酸+代碱,各类酸碱中毒的治疗,1、呼吸性酸中毒 呼酸患者因通气功能障碍导致CO2储留，一般不用NaHCO3纠正，而以改善通气为主； 只有当PH7.40。,各类酸碱中毒的治疗,3、呼吸性碱中毒 轻度呼碱不需治疗，较重的癔病患者可用纸面袋罩于患者口鼻，使其吸入呼出
22、的CO2，也可吸入含有5 CO2的氧气治疗。抽搐时可以静注镇静剂。,各类酸碱中毒的治疗,4、代谢性碱中毒: 碱中毒对机体的影响有1）碱中毒时氧离曲线左移，氧和血红蛋白的亲和力增加，在组织氧不易释放，使组织缺氧加重；2）碱中毒时肾小管细胞酸化功能受到抑制，泌氢减少，Na+、K+等排除增多，导致血容量下降，促发循环衰竭；3）碱中毒时PH上升，抑制呼吸中枢，加重CO2潴留；可引起脑血管收缩，加重脑水肿；4）碱中毒时血中游离Ca+减少，可引起手足抽搐，肌张力增加，肌肉震颤，神经反射亢进。 纠酸的原则：宁酸勿碱,各类酸碱中毒的治疗,（1）氯化钾： 代碱患者多有低K+、低氯血症，补充氯化钾可纠正低钾、低氯
23、。一般口服，用量按缺钾的轻、中、重每日补给3、6、9克。 1gKCl=13.4mol/L Cl- (2) 氯化铵： 计算公式 （正常Cl-测得Cl-）kg0.24=所需补充的Cl-mol 正常Cl-以85mol/L计算， 1g氯化铵19mol/L的Cl-,各类酸碱中毒的治疗,(3) 精氨酸 ： 计算公式 1g精氨酸4.8mmol Cl- 20g精氨酸可以补充96mmol的H+和Cl-.能有力的纠正代碱，可以短期内（4h）大量输入，作用迅速，不含Na+，不会加重水肿或促进心衰等担心。,各类酸碱中毒的治疗,(4) 补钾：24小时尿量500ml以上才补钾。 所需补钾量=（正常血钾-实测血钾）kg0.4， 1g氯化钾含K+，Cl-各13.4mmol/L， 所需补钾量13.4=KCl (g)举例：测得血钾2.5mmol/L所需补钾=（4.5-2.5）60(kg)0.4=4813.4=3.6g所以补钾3.6g+3g(每日生理需要量）=6.6g严重缺钾每日可补8-12g，但超过8g以上要通过口服给予，一般5-7天方可纠正。,谢谢大家,
