1、社区获得性肺炎的诊断与治疗,大连市儿童医院：崔振泽2008年3月6日,背景,肺炎是儿童的常见病与多发病,近年来 , 由国外学者提出了社区获得性肺炎(CAP)与院内获得性肺炎(HAP)的概念,这种划分不仅区分肺炎所发生的地点,而且包含了病原学 、抗生素选择及病情轻重程度等多项内容,因此备受临床医生的关注,定义,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia CAP）是指无明显免疫抑制患儿在医院外或住院48小时内发生的感染性肺实质(含肺泡壁即广义的肺间质)炎症，严格地讲应是指未使用过抗生素、在医院外获得的肺炎 院内获得性肺炎（hospital acquired pneum
2、onia HAP)则是指住院48小时后发生的肺炎,CAP流行病学特征,发病情况：在北美和欧洲，5岁以下儿童中的CAP年发病率为3.4%4%，514岁儿童肺炎年发病率为1.6%2.2%。发展中国家儿童肺炎更为常见，病情更加严重，是儿童的最大杀手病原体构成谱 -非典型病原体所占比重不断升高 -随地区、年龄、季节等因素而变化,CAP诊断的临床意义,明确了肺炎的发生地是在社区：CAP是在医院外、发病时间短、初诊在社区或基层医疗单位，未用抗生素或抗生素选择单一或为窄谱多为原发性肺炎 ：儿童CAP多为病原体直接侵入呼吸道的原发性肺炎，炎症局限在呼吸系统，其他脏器很少受累,也称轻症肺炎或称普通型肺炎，极少数
3、也可以重症肺炎就诊,CAP诊断的临床意义,辅助检查项目简单 ：通常只检查血常规、摄胸部X线片，初步可判定是病毒或细菌感染，以及肺部炎变程度。对于发热超过57d者应检测MP-IgM等以排除肺炎支原体等感染。在分析检测结果时一定要动态观察、分析与判定，是肺炎支原体现症感染、再感染或支原体感染持续状态，并结合临床表现予以诊断与治疗,CAP诊断的临床意义,儿童CAP的病原菌与抗生素选择： 根据病原学检测有针对性选用抗生素是合理用药的基础。儿童很难行气管插管取痰进行病原学检测，采集呼吸道痰液或咽拭子细菌培养因受较多因素影响,检测结果只能作为参考。实际上临床医生治疗CAP患儿多数是凭临床经验,参考所在地区
4、、当地医院常见病原菌及药敏试验选用抗生素，患儿年龄更是判定CAP病原菌的主要因素,CAP 病原学经验诊断,儿童CAP诊断的最大问题是区别病毒性和细菌性：结合年龄、病史、症状、体征、化验和X 线胸片分析如患儿有胸痛、咳黄痰、肺部有较多湿罗音，X 线胸片有实变影或有胸腔积液渗出，白细胞明显增多或核左移或有败血症的表现要高度怀疑细菌感染；若婴幼儿肺炎以喘憋为主要表现,白细胞计数不高，分类以淋巴细胞为主者，则多为病毒性肺炎。当然，患儿的病原也可在治疗期间发生变化，尤其需注意婴幼病初往往以病毒感染为主，而在病程较长时则可能合并细菌感染,CAP 病原学经验诊断,年龄是儿童CAP 病原学最好的提示：病毒 是
5、23岁以下婴幼儿CAP 最常见的病原,单纯病毒感染占14 % 35%。随着年龄增长而减少,在发达国家和地区更为突出细菌 是又一重要病原,其中肺炎链球菌贯穿了各年龄期的始终,肠杆菌属、B 组链球菌、金黄色葡萄球菌主要发生在6 个月尤其3 个月以内的婴儿,而流感嗜血杆菌好发于3 个月至5 岁年龄组肺炎支原体、肺炎衣原体 其重要性随年龄增长而增加,多见于5 岁以上儿童混合感染 文献报道儿童CAP 混合感染率8 % 40 % ,婴幼儿混合感染多为原发病毒继发细菌感染,而年长儿多为细菌性,继发肺炎支原体或肺炎衣原体感染,CAP的病原谱,CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫支
6、原体、衣原体和某些病毒（如汉坦病毒等）、细菌（如嗜肺军团菌等）又称非典型肺炎病原，以区分肺炎链球菌等典型肺炎病原菌 研究生的数据?,病毒病原,常见有呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、呼肠病毒，还有麻疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、肠道病毒等。单纯病毒感染可占小儿CAP病原的1435，病毒病原的重要性随年龄的增长而下降，注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如人类偏肺病毒（hMPV）、SARS病毒、人禽流感病毒等,细菌病原,儿童CAP血细菌培养阳性率仅515，不合理地使用抗生素使我国小儿CAP血培养阳性率更低。加上难以
7、获得合格的痰标本、又不可能常规进行支气管肺泡灌洗术或肺穿刺术，因此较难估算细菌病原所占比例。细菌病原在发展中国家更是重要，常见细菌包括肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌（HI）（主要是b型，其它型和不定型流感嗜血杆菌较少见）、金黄色葡萄球菌（SA）和卡它莫拉菌（MC），此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。要注意结核分枝杆菌作为小儿CAP病原菌的可能,其他非典型病原体,.肺炎支原体（MP）、肺炎衣原体（CP）、沙眼衣原体（CT）和嗜肺军团菌（LP）是小儿CAP的重要病原，其中前两者多见于学龄期和青少年感染，近年有报道5岁以下儿童感染并不少见MP 是515岁儿童CAP常见病原，占1030以上。文献
8、报道MP感染率9.666.7不等，每隔38年可发生一次地区性流行 CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP的常见病原之一，而CP多见于5岁以上，占病原020LP是引起重症CAP的独立病原或混合病原之 一,影响病原检测结果的因素,年龄与季节 检测技术的敏感性和特异性，判定标准的非同一性地域、年代和社会经济研究期间同时存在某种病原的流行等,临床特征,CAP患儿可有发热、咳嗽、喘憋、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、屏气、胸痛、头痛或腹痛等症状,临床征象对病原学的提示 细菌,肺炎链球菌性肺炎：起病多有发热、可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致休克表
9、现葡萄球菌性肺炎：发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则是其特征：可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大泡、脓胸或脓气胸等。同时要警惕超抗原反应所致的休克,临床征象对病原学的提示 细菌,流感嗜血杆菌性肺炎：以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒大肠杆菌性肺炎：见于新生儿或小婴儿，多为双侧支气管肺炎，全身症状极重，常并发败血症及休克，体温与脉率不成比例，常有脓胸但肺脓肿少见 百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎,临床征
10、象对病原学的提示 病毒,多见于婴幼儿喘鸣症状常见腋温一般38.5明显胸壁吸气性凹陷肺部多有过渡充气体征RR正常或加快胸片示肺部过度充气，25患儿存在斑片状肺不张，严重者可出现大叶性肺不张,临床征象对病原学的提示 支原体,多见于学龄期儿童多有咳嗽、发热，部分患儿有喘鸣、关节痛、头痛和肺部罗音胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋巴结肿大,临床征象对病原学的提示 沙眼衣原体,新生儿沙眼衣原体肺炎近年有增多，患儿常有非特异的断续咳嗽，细湿罗音比喘鸣多见，胸片有浸润阴影。有特征意义的是50的病例在新生儿期有眼部粘稠分泌物病史。无发热或仅有低热，部分患儿外周血嗜酸粒细胞升高,严重度评估,治 疗
11、 氧疗,患儿出现烦躁不安提示可能缺氧，而缺氧者可无青紫吸氧指征 ：海平面、呼吸空气条件下SaO20.92，Pa260mmHg给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。对氧疗患儿应至少4h监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2,液体疗法,轻度CAP患儿不需要常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量因呼吸困难、全身衰弱、难以喂食和吞咽者、频繁咳嗽伴呕吐以及可能误吸者可经鼻导管乳汁喂养对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80，监测血清电解质液体种类；510葡萄糖溶液与生理盐水比例为45：1，
12、补液速度应该是24h匀速，控制在5ml/（kg.h）以下患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水分度推荐量的1/22/3给予，含钠溶液同样应酌减,胸部物理疗法,胸部拍击和头低位引流、定期更换体位、呼吸道湿化疗法等,糖皮质激素治疗,CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”下列情况下可以短疗程（35d）使用糖皮质激素： （1）喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者 （2）中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒败血症者，有急性肺损伤或全身炎症反应综合症者 （3）胸腔短期有大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者糖皮质激素的剂量：泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼松1
13、2mg/（kg.d）或琥珀酸氢化可的松510mg/（kg.d）或地塞米松0.20.4mg/（kg.d）,抗病原微生物治疗细菌（经验性治疗）,儿童CAP最常用的两大类抗生素为内酰胺类、大环内酯类抗生素 （1）3个月以下有沙眼衣原体性肺炎可能，而5岁以上者MP肺炎、CP肺炎比率较高，均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类，抗菌谱广，可以覆盖大部分小儿CAP病原菌。 （2）对4个月5岁CAP尤其重症患儿时，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，可首选大剂量阿莫西林或头孢菌素 所有CAP患儿在选择抗生素时应排除肺结核的可能性，高度怀疑者可给予抗结核药物的诊断性治疗。,抗病原微生物治疗细菌（针对
14、病原 ）,肺炎链球菌：PSSP（青霉素敏感）首选青霉素，PISP（青霉素中度敏感）首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP（青霉素高度耐药）首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第23代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌：MSSA（甲氧西林敏感金葡菌）首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第12代头孢菌素。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）首选万古霉素或联合用利福平肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）：不产ESBLs（超广谱内酰胺酶）菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等；产ESBLs菌首选亚胺培南、
15、美罗培南、帕尼培南。产AmpC（染色体酶）酶者可首选头孢吡肟。,抗病原微生物治疗细菌（针对病原 ）,铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反应，使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。B组链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。单核细胞增多性李司特菌：首选按阿莫西林、氨苄西林。嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西
16、环素。,抗病原微生物治疗细菌,抗生素疗程 ： 一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后35天。具体因病原微生物不同而异，一般SP肺炎疗程710d，HI肺炎、MSSA肺炎14d左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至2128d，革兰阴性肠杆菌肺炎疗程1421d，铜绿假单胞肺炎约需2128d，MP肺炎、CP肺炎疗程平均1421d，嗜肺军团菌肺炎2128d。抗生素序贯治疗法（SAT） ：是指在感染初期阶段经胃肠道外（主要是静脉途径）给予23d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素。实质是确保抗感染疗效前提下抗生素用药途径和剂型的及时转换。,抗病原微生物治疗病毒,支持疗
17、法、对症疗法和加强护理等在病毒性CAP的治疗中仍居重要地位，特异性病毒感染病因治疗显得滞后，有肯定疗效的抗病毒药物也较少。本节重点介绍流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒等的病因治疗,抗病原微生物治疗病毒,流感病毒 （1） 金刚烷胺是M2膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。剂量5mg/（kg.d），最大剂量不超过150mg/d，分2次口服，疗程57d （2）奥斯他韦是神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。奥斯他韦2mg/（kg.次），口服，每天2次，连服5d。强调在发病后3648h内用药，否则疗效不佳。儿童耐受性好，最常见的副反应是轻度恶心和呕吐，要警惕可能引起的精神障碍等不
18、良反应。,抗病原微生物治疗病毒,呼吸道合胞病毒 （1）三蛋唑核苷（病毒唑）：雾化吸入，以20mg/ml浓度作氧驱动或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少12h，疗程37d。也可浓度提高至60mg/ml，每次持续吸入2h，每天吸入3次，疗程37d。（2）高RSV中和抗体滴度的静脉用免疫球蛋白（ RSV-IVIG）：剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注；也有用RSV-IVIG吸入疗法，0.05g/（kg.次），吸20min，间歇3060min再吸入1次（3）RSV单克隆抗体：剂量为15mg/（kg.次），每月1次肌注，连用5个月，多始于每年11月分或12月份。,抗病原微生物治疗病毒,巨细胞病毒
19、 更昔洛韦（GCV）即丙氧鸟苷，先作诱导治疗，5mg/（kg.次），每12小时1次，静脉滴注，持续2周后再维持治疗：10mg/（kg.次），每周3次，持续3个月或5mg/（kg.次），每日1次，根据病情持续治疗10d以上。要注意该药的骨髓毒性致粒细胞、血小板减少，当外周血中性粒细胞0.5109/L或血小板25109/L时必须停药。,抗病原微生物治疗病毒,腺病毒 目前用干扰素、人血丙种球蛋白和聚肌胞等。干扰素剂量100万U/次，每日1次，肌肉注射，连用35d。聚肌胞根据不同年龄选择剂量：3个月0.0750.100mg/次，6个月0.10.3mg/次，3岁0.20.6mg/次，8岁0.250.80
20、mg/次，9岁0.51.5mg/次，隔日1次，肌肉注射。重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/（kg.d），连用35d。,预后,CAP患儿预后良好， 无肺外并发症与多器官功能不全或多脏器功能衰竭者，病程多在10d左右,肺部炎症吸收，体温正常。据统计约90%以上患儿取得了临床治愈结果，5%10%患儿因不规范治疗使病程迁延或加重，或因存在基础疾病与高危因素而发展为重症肺炎,需要住院监护治疗。,疫苗预防,疫苗的预防接种对减少CAP患病率效果肯定，目前已有的疫苗如下：肺炎链球菌疫苗b型流感嗜血杆菌结合疫苗（Hib结合疫苗）流感病毒疫苗 百日咳疫苗RSV疫苗、腺病毒疫苗、肺炎支原体疫苗、SARS病毒疫苗等均处于研发阶段，用于临床尚待时日。,谢谢！,
