1、中医后认知功能障碍,康复理疗科,中风后认识障碍中医临床路径标准住院流程,（一）适用对象中医诊断：第一诊断为中风病西医诊断：第一诊断为脑梗死或脑出血（二）诊断依据1中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准-中医病证诊断疗效标准 （ZYT001.1-94），患者有明确的中风病史，且中风后3个月内出现以下症状，其程度影响到日常正常生活能力（排除运动障碍影响）者。认知功能障碍在中医学中没有相应的病名，其临床表现主要为注意力、执行功能下降，反应迟钝，记忆损伤，可见于善忘、健忘、多忘、脑髓消等证，属于神志病范畴。,病因病机：中医学认为其病位在脑，其本在肾，与心肝脾等脏腑密切相关。闹为元神之府，神机、记忆
2、皆生于脑，脑病则神机失用，记忆匮乏。如王清任在医林改错中曰：“小儿善忘者，脑未满者，老人健忘者，脑渐空也。”林佩琴在类证治裁中提出：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也。”发病机制：对于其发病机制的研究，多认为与虚、火、痰、瘀有关，气血不足或精血亏虚，或风痰上蒙清窍，或瘀血阻滞，窍闭神匿，神失所用而致该病。该病病位主要在脑，病性属本虚标实，即脏腑气血虚损为本，痰瘀闭塞清窍为标，其中气血失衡导致的神明失用是主要病机。中风后认知障碍发病机理以脏腑功能虚损（心、肝、脾、肾亏虚）为本，以痰浊、瘀、毒为标。,（1）主要症状：注意力不集中，健忘，计算力、定向力、理解力、判断力减退。（2）次要症状：行为改
3、变：行为幼稚、笨拙，不注意个人卫生等。情感改变：情感幼稚，情绪易激惹；或表情呆板、反应迟钝，表情淡漠，自私多疑，哭笑无常。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，即可确诊。2西医诊断标准：参照临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年）中有关脑卒中（脑梗死或脑出血）和血管性认知功能障碍诊断标准。（1）脑卒中，有症状体征及神经影像学证据。（2）认知功能较前减退，记忆功能及一项或一项以上认知功能损害（定向、注意力、语言、视空间功能、执行功能和行为等）神经心理测试证实。如简易智能检查量表( MMSE)评分:按教育程度分界值：文盲17分；小学20分；中学或以上24分。（3）
4、以上两种疾病具有相关性。即认知障碍的发生在明确的卒中后3个月内；起病较快，病程呈阶梯样进展。,（二） 中医证候辨证诊断,肝肾阴虚证：沉默寡言，迟钝呆滞，记忆减退，头晕目眩，耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干，舌红少苔，脉细数。脾肾两虚证：表情呆滞，沉默寡言，记忆减退，失认失算，口齿含糊，词不达意，伴腰膝酸软，气短懒言，肌肉萎缩，食少纳呆，腹痛喜按，舌淡白，舌体胖大，苔白，或舌红，少苔或无苔，脉沉细弱，双尺尤甚。痰浊蒙窍证：表情呆钝，智力衰退，或哭笑无常，喃喃自语，或终日不语，呆若木鸡，伴不思饮食，脘腹胀痛，口多涎沫，头重如裹，舌淡，苔白腻，脉滑。瘀血内阻证：表情迟钝，言语不利，善忘，易惊恐，或思维
5、异常，行为古怪，伴肌肤甲错，口干不欲饮，双目晦暗，舌暗或有瘀斑瘀点，脉细涩。,（三）治疗方案,（一）康复治疗方法：1.留针状态下认知康复训练本方法先行针刺治疗，治疗结束后在留针状态下（头针、耳穴）进行相关认知训练。（1） 针刺治疗1.体针及头针主穴：百会、神庭配穴：感知障碍加神门（双），记忆障碍加太溪（双），思维障碍加太冲（双）。操作方法：配穴按常规手法操作，平补平泻手法；百会、神庭进针方向从前至后，针刺081寸，深度达到帽状腱膜下，捻转得气后，加电针，波形为连续波，强度以患者可耐受为度，15分钟后改变为疏密波，以防电适应。电针30分钟结束后去除电针及配穴，继续留头针1小时。留针期间，每隔30
6、分钟捻转1次，直至出针。留针期间同时进行认知功能训练。,2.耳穴可取神门、皮质下、心、肾、脑点等穴，每次取23个穴位，取王不留行籽粘贴相应耳穴，次日取下。隔日一次。3.醒脑开窍针法醒脑开窍针刺法是石学敏院士创立的治疗脑卒中的大法，醒脑开窍针法的基本内容包括以下几个方面：在病机上认为脑卒中的主要机制是窍闭抻匿，神不导气，致元神无所附，肢无所用；在立法处方上根据“窍闭神匿”病机，立“醒脑开窍”大法；在治疗上以开窍启闭，改善元神之府大脑的生理机能为主；在处方上以阴经穴为主，水沟，内关、三阴交等为主穴；极泉、尺泽、委中、合谷等为辅穴；配合体针治疗脑卒中。,4.认知功能训练1注意力的训练：主要运用刺激-
7、反应法，即让患者在听觉或视觉刺激环境里训练。2定向力训练：在医院内每天汇报当天时间、地点、家庭地址、以及家属名字等。3记忆力训练：训练的方法可分为内在记忆辅助训练、外在记忆辅助训练工具以及环境适应。4思维训练：训练内容有比较和分类、推理、思维策略和问题解决训练。5计算力训练：训练内容有数字的认识、大小比较、基本运算、数字游戏或作业等。6单侧忽略训练：训练内容有视觉搜索训练、交叉促进法、感觉刺激、功能代偿等。7结构性失用：训练内容有作业、适应性训练等。8计算机辅助的认知训练等。,5.物理因子疗法：予脑电仿生电刺激仪改善脑功能。6.灸法主穴：百会、足三里，配穴：风池、神阙，操作方法：艾条温和灸，每
8、次取主穴1-2个，配穴1-2个，每穴灸10-15分钟。7.传统导引术：若运动功能尚可，可练习太极拳。,（四）标准住院日为42天（五）进入路径标准,1. 第一诊断必须符合中风病，确实存在的认知功能障碍，且认知障碍在中风后发生，并且经评测确实存在认知功能障碍的患者。2. 患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。3. 由脑肿瘤、脑外伤等引起的认知功能障碍患者及老年痴呆，路易体痴等由于神经变性疾病造成的认知功能障碍患者不进入路径。伴有严重失语症的患者以及MMSE在5分以下的患者不进入路径。4. 有以下情况者不能进入临床路径：重度昏迷、严
9、重脑疝或并发心肌梗赛或合并严重肝功能障碍、重症感染、严重的糖尿病等。,（六）中医症候学观察,（一）辨证论治口服中药汤剂或中成药1肝肾阴虚证治法：补益肝肾，填精养神推荐方药：六味地黄丸加减。熟地、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、泽泻中成药:六味地黄丸、知柏地黄丸等。2脾肾两虚证治法：补肾健脾，益气生精推荐方药：归脾汤合还少丹加减。熟地、当归、枸杞子、山茱萸、杜仲、山药、牛膝、远志、菖蒲、白术、当归、黄芪中成药:归脾丸、肾气丸等。3痰浊蒙窍证治法：豁痰开窍，健脾化浊推荐方药：涤痰汤加减。半夏、陈皮，茯苓、竹茹、胆南星，枳实、石菖蒲中成药:安脑丸等。4.瘀血内阻证治法：活血化瘀，开窍醒脑推荐方药：通窍活血
10、汤加减。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、菖蒲、郁金 中成药：通心络、血府逐瘀胶囊等。,5静脉滴注中成药注射剂：可辨证选用具有益气、活血化瘀、醒脑开窍作用的中成药注射剂静脉滴注。如：黄芪注射液、丹红注射液、丹参川芎嗪注射液、银杏叶制剂、醒脑静等可以选用。,（七） 住院检查目,1. 必须的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝功能、肾功能、血脂、电解质、血糖；（3）心电图；（4）凝血功能；（5）胸部X线片、透露影像学CT或MRI;(6) 认知功能评定（神经心理学检查）2. 可选择检查的项目：根据病情需要而定，如C反应蛋白、甲状腺功能、TCD、颈动脉和双下肢血管彩超、胸部CT、头颅
11、CT、动态心电图、心脏彩超、脑电图等。,（八）出院标准,1. 健忘、注意力下降等主要症状改善或延缓主要症状的发展。2. 日常生活能力改善。3. 没有需要住院治疗的并发症。（九）有无变异及原因分析 1. 治疗过程中病情进一步加重，需要延长住院时间，住院费用增加者，退出本路径。2. 合并有心血管疾病、内分泌系统疾病及系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理者，退出本路径。3. 出现严重并发症，严重者可退出本路径。4,。 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出该路径。,中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单,二、中风后认知功能障碍中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死/脑出血（TCD编码：BNG080、ICD10编码：I63/I61）。患者姓名：_性别：_年龄：_门诊号：_住院号:_发病时间：_年_月_日_时_分 住院日期：_-年_月_日 出院日期:_年_月_日标准住院日：42天 实际住院：_天,谢谢,
