1、外总病例讨论,(有关体液治疗),病例讨论机械性肠梗阻,各种原因引起肠腔变狭小，使肠内容通过发生障碍。1.肠腔堵塞。2.肠管受压。3.肠管病变肠蠕动增加、肠管迅速膨胀肠壁变薄、肠腔压力 肠壁血运障碍缺氧、毛细血管通透性增加血性和粪臭渗液肠动脉血栓形成肠管坏死、溃破穿孔,机械性肠梗阻病理生理改变,1.体液丧失：1.不能进食、大量丢失胃肠液，使水分及电解质大量丢失。2.液体不能被吸收而潴留在肠腔内。3.肠壁水肿，血浆向肠壁、肠腔和腹腔渗出。丧失的体液多为碱性和中性 + 钠、钾离子的丢失氯离子 + 低血容量、缺氧 酸性代谢物 + 缺水、少尿 代谢性酸中毒低钾 ：肠膨胀、肌无力和心律失常,机械性肠梗阻临
2、床表现,1.腹痛 阵发行绞痛2.呕吐 梗阻部位越高，呕吐越早出现3.腹胀 程度与梗阻部位有关4.肛门停止排气排便,机械性肠梗阻检查,腹部 （单纯性肠梗阻）视诊：肠型和蠕动波触诊：轻压痛叩诊：鼓音听诊：肠鸣音亢进，气过水音或金属音实验室检查：血、尿常规，红细胞压积，血气分析，血清电解质，肾功能X线检查（KUB ）：肠管积气，液平面及气胀肠袢,机械性肠梗阻诊断,诊断依据？ 病史，症状、体征，辅助检查最后诊断 高位？低位？ 机械性？动力性？血运性？ 单纯性？狡窄性？ 完全性？不完全性？ 急性？慢性？,患者男性，36岁体重60Kg因阵发性腹痛、呕吐并停止排气排便两天，今晨拟肠梗阻收治。患者自前日晨腹痛
3、开始即未进食，曾多次饮水、均引起呕吐，吐出物为食物，继而黄色混浊液体带臭味，昨天曾在当地医院静脉注射过50%葡萄糖40毫升。入院前排尿一次，深黄色，量约200毫升。查体精神萎靡，呼吸深快，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退，血压12/9Kpa,脉率110次分，体温37，心肺检查未发现异常。腹部普遍性膨隆，可见肠型及蠕动波，肠鸣音阵发性高亢。化验室检查血液PH7.30，PCO.76(正常值5.586.65)，血清钠122mmol/L,血清钾3.0mmol/L。住院后导尿吸出90ml深黄色尿液，未测比重，酸性反应。住院后腹部平片发现梯形液面，小肠充气，即行胃肠减压、体液治疗。经上述处
4、理症状好转，腹痛明显减轻，住院后至翌晨共排尿700ml，胃肠减压抽出300ml,静脉血PCO5.62。,思考题,、本例病人应考虑何种性质脱水？有否电解质紊乱及酸碱平衡失调？、请设计住院后第一天的体液治疗方案：（）补什么？（）补多少？（）怎样补？,诊断,低渗性脱水(中度)失代偿性代谢性酸中毒(中度)低钾血症,低渗性脱水病因,1、呕吐食物(混有胃液) 黄色混浊液体带臭味(胆汁、肠液) 向体外丢失体液（等渗）2、腹部平片发现梯形液面肠腔内丢失体液（等渗）3、 曾多次饮水只补（少量）水而没补充电解质曾注射50%葡萄糖40ml 低渗性脱水,体征,精神萎靡，眼下陷，舌面干燥，两旁有纵沟纹，皮肤弹性明显减退
5、 （脱水）血压12/9Kpa,脉率110次分 （血容量下降） 辅助检查化验室检查：血清钠122mmol/L（中度） (轻度缺纳135mmol/L) (120mmol/L中度缺钠130mmol/L) (中度缺钠120mmol/L)返回,代谢性酸中毒,一、病因 呕吐消化道丢失消化液（胆汁和腹部平片发现梯形液面肠液较多，为碱性） HCO3- 二、体征精神萎靡，呼吸深快三、辅助检查化验室检查： PH7.30，PCO.76(正常值5.586.65)，尿：酸性反应（失代偿）返回,低钾血症,呕吐消化液丢失肠腔内消化液丢失含钾经尿液丢失三、辅助检查化验室检查：血清钾3.0mmol/L返回,补液,1、累积损失量
6、: 需补充的钠量（mmol）=血钠的正常值（mmol）- 血钠测得值（mmol） X 60 X 0.6 (142-122) 600.6=720mmol 17mmol Na+=1g NaCl 720mmol17mmol/g=42g 当天补损失量的1/2即21克 无论是生理盐水还是平衡液的Na+都是0.9%的，所以 210.9%=23332500ml 但这里不能全都是补NaCl,否则易高氯性酸中毒（书P25）应该是用平衡液和葡萄糖盐溶液等、额外损失量：无（胃肠减压的量算第二天的）、当天生理需要量：4.5g的Na+ ，2000ml的水（ 5%10%葡萄糖1500ml， 5%GNS 500ml）,纠正
7、酸中毒,中度酸中毒：可补5%NaHCO3 125ml 轻度代谢性酸中毒（血浆HCO3-为1618mmol/L）:消除病因再辅以补充液体、纠正缺水后，较轻的代谢性酸中毒常可自行纠正，不必应用碱性药物 重症酸中毒（血浆HCO3- 低于10mmol/L）：立即输液和用碱剂。临床上根据酸中毒严重程度，补给5%NaHCO3 溶液首次剂量可100250ml不等，用后24小时复查动脉血气分析和电解质浓度。,补钾,化验室检查：血清钾3.0mmol/L（低钾血症） 临床判断缺钾的程度很难：测到的只是血清中的K+浓度，而长期缺钾者，细胞内也是缺钾的。 故根据血钾测定结果来计算补钾量的方法实用价值小。通常采取分次补
8、钾，边治疗边观察的方法。 每天补氯化钾36g,补钾浓度40ml/h后静脉补钾。 返回,临床医嘱,1、5%NaHCO3 125ml iv drip 这里含的钠相当于：因100ml 5%NaHCO3 含Na + 和HCO3- 各60mmol。 125/10060=75mmol 75mmol17mmol/g4.5g 2、所以补充累积损失量的钠量中要减去这4.5g，即原需补2500ml平衡液或糖盐溶液的，现在只需补2000ml平衡液或糖盐溶液，多补500ml葡萄糖溶液 平衡液 2000ml iv drip3、 5%GS 500ml iv drip 4、 5%GNS 500ml iv 10%KCl 15
9、ml drip5、 5%GS 1000ml iv 10%KCl 15ml drip6、 5%GS 500ml iv 10%KCl 15ml drip,补液的原则,先快后慢：当天实际总补液量的1/2应先第一个8小时补完，其余1/2量在随后16小时内均匀输入。积极恢复血容量，首先考虑平衡液，0.9%NaCl溶液和胶体液。输液顺序：先晶后胶（23:1）、先盐后糖、盐糖交替。见尿补钾在补液过程中，必须根据临床表现，如神志、血压、脉搏、呼吸、尿量、中心静脉压等、及时调整补液量、速度和种类。对有心、肺、肾疾病的患者，老年人及婴幼儿，应避免输液过多、过快。代谢性酸中毒纠正后，注意可能出现低血钾、低血钙，应及
10、时补充。,计算的补液量仅作参考，必须根据临床表现，及时调整补液量、速度和种类。及时复查血气分析，电解质，监测尿量，否继续补碱或补碱量，补钾或钙的量，应根据临床表现，实验室检查进行调整。,总结,、三定，三补，二步走（）三定：定量、定性、定时a:定量：补多少b:定性：补什么c:定时：前小时快速不液一半，后小时补另一半（）三补： a:累积损失量b:额外损失量c:生理需要量（）二步走：a:先补累积损失量 b:后补额外损失量生理需要量、先浓后淡、先快后慢、见尿补钾、抽搐补钙、无效补镁,病例讨论入院后第二天补液量,生理需要量：5% or 10%GS 1500ml； 5%GNS 500ml额外丧失量：胃肠减压300ml， 应补等渗液 5%GNS 300 ml剩余已丧失量一半的1/2 5%GNS 1250 ml 第二天的总补液量：2000+300+1250=3550（3500ml）,
