1 广东省东西北地区污水处理设施 建设 专项资金申请表 （ 年度） 申请单位基本情况 申请单位（盖章）： 单位性质： 负责人： 职务： 电话： 手机： 联系人： 职务： 电话： 手机： 地址： 邮政编码： 申请项目基本情况 项目名称： 规模： 工艺： 厂址： 建设模式： 政府投资 BOT 其他 计划实施时间： 开始时间： 完成时间： 资金筹措情况 (万元 ) 项目总投资 实际已投资 已落实资金情况 申请省补助 自筹资金 国家财政补 助 省财政补助 地方财政 配套 申报材料情况（有材料的请打“”） 可研报告或项目申请报告 立项 批复 环评 批复 可行性评估意见 用地证明文件 中标文件或BOT 合同 项目建设进展证明材料 项目绩效目标申报表 项目申报绩效总目标： 项目申报绩效阶段性目标： 项目阶段性进展情况（在相应的地方打“”） 前期工作 确定投资主体 土建施工 设备安装 调试运行 已验收 2 审 核 意 见 区、县（县级市）人民政府： （盖章） 年 月 日 地级以上市人民政府： （盖章） 年 月 日 省环保局、省财政厅： （盖章） 年 月 日
