1、内科学,第4章 泌尿系统,第1单元尿液检查,一、血尿1概念 血尿包括镜下血尿和肉眼血尿，镜下血尿是指新鲜尿液离心后（每 分钟1500转，5min）沉渣每高倍视野红细胞3个（2006） ； Addis记数1h尿红细胞计数超过10万，或12h计数超过50万。肉眼血尿是指尿外观呈洗肉水样、血样或有血凝块。一般来说1L尿含1ml血即呈现肉眼血尿。血尿应先与红色尿（血红蛋白尿、肌红蛋白尿、药物致红色尿等）及假性血尿（如：月经污染尿）相鉴别。2引起血尿的常见原因（1）全身性疾病：血液病、感染性疾病、心血管疾病、结缔组织疾病、药物（环磷酰胺、水杨酸、磺胺、抗凝药、吲哚美辛）等。（2）尿路邻近器官疾病：急性阑
2、尾炎、急或慢性盆腔炎、结肠或直肠憩室炎症、恶性肿瘤以及其他疾病侵及或刺激尿路时。（3）肾及尿路疾病：各型肾炎、肾基底膜病、肾盂肾炎、多囊肾、肾下垂、泌尿系结石、结核、肿瘤以及血管病变等。3肾小球性血尿与非肾小球性血尿的鉴别（2003）（1）显微镜观察新鲜尿沉渣、尿红细胞形态：变形红细胞血尿为肾小球源性（2007），均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。（2）也可用微量容积分析仪检测尿红细胞和红细胞分布曲线来区分：肾小球源性血尿呈非对称性曲线，其峰值血细胞比容小于静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值；非肾小球源性血尿呈对称性曲线，其峰值的血细胞比容大于静脉红细胞分布曲线的血细胞比容峰值；混合性血尿同
3、时具备以上两种曲线的特征，呈双峰。二、蛋白尿1概念 成人尿蛋白量超过150mgd称为蛋白尿（2000），若每日尿蛋白超过35g173m2（体表面积）或50mgkg（体重），称为大量蛋白尿。临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，前者包括体位性（少数男性青年于站立或脊柱前凸位时发生）和功能性（运动、发热、寒冷等导致）蛋白尿。后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。同时要注意除外尿液中混有血、脓或阴道分泌物等导致的所谓“假性蛋白尿”。2分类（2006、2007）根据蛋白尿的发生机制，一般可分为下列5类。（1）肾小球性蛋自尿（2002）：最常见，多是由肾小球滤过膜损伤，导致通透性改变及负电荷丧失。一般以分子
4、量较小的白蛋白为主，若滤过膜损伤严重，则球蛋白及其他大分子蛋白漏出也增多。（2）肾小管性蛋白尿：当肾小管疾病时，蛋白质重吸收障碍，小分子蛋白质（微球蛋白、溶菌酶、核糖核酸酶等）于尿中排出。蛋白尿总量一般不超过2gd。（3）溢出性蛋白尿（2001、 2004）：血内小分子蛋白（本周蛋白即凝溶蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出，见于多发性骨髓瘤、血管内溶血性疾病等。（4）分泌性蛋白尿：主要为尿中IgA和TammHorsfall糖蛋白排泄增多，见于肾小管间质疾病。（5）组织性蛋白尿：因组织遭受破坏后而释出胞质中各种酶及蛋白质，在肾小球滤液中浓度超过肾小
5、管吸收阈值，而自尿中排出。,三、管型尿1概念管型是由于蛋白质在肾小管内凝固，其形成与尿蛋白的性质、浓度、尿液酸碱度有关。管型尿不一定代表肾小球疾病，尤其在发热及运动后出现少量透明及颗粒管型。若12h尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检时易见到透明管型（1个低倍视野）或见到其他管型，称为管型尿。2分类（2000、 2002、 2004、 2006）管型尿的分类有透明管型、颗粒管型、红细胞管型、白细胞管型、上皮细胞管型、慢性肾衰管型、脂肪管型等。管型的分类及相应疾病的对应关系如下：透明管型正常人偶见，剧烈运动后、肾病时增加。颗粒管型各种肾炎、肾病。红细胞管型急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎。白细胞
6、管型急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。上皮细胞管型急性肾小管坏死。慢性肾衰管型慢性肾衰竭。脂肪管型微小、病变肾病综合征。历年考点串讲20002009年共考15题，其中血尿3题，蛋白尿7题，管型尿5题。主要为A1、 A2型题尿液检查的出题重点在蛋白尿和管型尿的分类，题量较大，要重点掌握。其次是血尿和蛋白尿的概念，以及血尿的鉴别。尿液检每年必考，题量在12题。常考的细节有：1血尿包括镜下血尿和肉良血尿，镜下血尿是指新鲜尿液离心后沉渣每高倍视野红细胞3个。2区别血尿与血红蛋白尿的主要方法是做尿沉渣镜检。3对鉴别是否肾小球源性血尿最有意义的是变形红细胞血尿。4健康成人24h尿中排出蛋白总量为100150m
7、g。5选择性蛋白尿的特点是以白蛋白为主。6根据蛋白尿的发生机制，尿蛋白可分为五类，即肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿和组织性蛋白尿。7 肾小球性蛋白尿由于滤过膜破坏程度不同可分为选择性和非选择性蛋白尿。8分泌性蛋白尿主要为尿中IgA排泄增多。9急性肾小球肾炎可见红细胞管型，急性肾盂肾炎可见白细胞管型。10典型病例：男性，70岁，发现大量蛋白尿2周入院。入院后查本周蛋白尿阳性。为明确诊断，检查意义最大的是血清蛋白电泳。,第2单元 肾小球疾病,一、概述1发病机制 多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病（2003）。一般认为，免疫机制是肾小球疾病的始发机制，在慢性进展过程中也有
8、非免疫非炎症机制参与。（1）免疫反应：体液免疫：循环免疫复合物（CC）沉积；原位免疫复合物形成。细胞免疫：可否直接诱发肾炎，一直尚有某些不同看法。（2）炎症反应：始发的免疫反应必须引起炎症反应才能导致肾小球损伤，出现临床症状。炎症介导系统可分成炎症细胞和炎症介质两大类。（3）非免疫机制的作用：如剩余的健存肾单位产生的血流动力学改变，促进肾小球硬化。大量蛋白尿、高脂血症可作为一个独立的致病因素加重肾小球损伤。2原发性肾小球疾病的临床病理分类（1）临床分类：分为急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征和隐匿性肾小球肾炎五型。（2）病理分型（2002、 2004、 2006）：轻
9、微病变性肾小球肾炎。局灶性节段性病变。弥漫性肾小球肾炎：a膜性肾病。b增生性肾炎：系膜增生性肾小球肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、致密沉积物性肾小球肾炎、新月体性肾小球肾炎。c硬化性肾小球肾炎。未分类的肾小球肾炎。二、急性肾小球肾炎1病因因溶血性链球菌（A组12型等）“致肾炎菌株”感染所致常见，常为上呼吸道感染（多见于扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）。链球菌胞浆或分泌蛋白的某些成分可能为主要致病抗原，通过循环免疫复合物或原位免疫复合物形成，诱发免疫炎症反应导致肾脏病变。病理主要表现为毛细血管内增生性肾小球肾炎。2临床表现（2002、 2006）多见于儿童，男女发病
10、率约2：1。前驱感染后13周（平均10d左右）起病。本病起病较急，病情轻重不一。本病大多预后良好。（1）尿异常：几乎全部病人均有肾小球源性血尿（2002），约40病人可有肉眼血尿，可伴有轻、中度蛋白尿，少数病人（20病人）可呈肾病综合征范围的大量蛋白尿。尿沉渣除红细胞外，早期尚可见白细胞和上皮细胞稍增多，并可有颗粒管型和红细胞管型等。（2）水肿：80以上病人有水肿，多由于肾小球滤过率下降所致，典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿。严重者可致心力衰竭。（3）高血压：约80病人出现一过性轻、中度高血压，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数病人可出现严重高血压，甚至高血压脑病。（4）肾功能异常：
11、起病早期可因肾小球滤过率下降、钠水潴留而尿量减少，少数病人甚至少尿（400mld ）肾小球功能可一过性受损，呈轻度氮质血症。仅有极少数病人可表现为急性肾衰竭。5）免疫学检查异常：起病初期血清补体C3及总补体下降，于48周渐恢复正常。病人血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，部分病人循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性。3诊断及鉴别诊断（2000、 2001、2002、 2005）,（1）诊断：链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴有血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻甚至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。（2）鉴别诊断：以急性肾
12、炎综合征起病的肾小球疾病，包括：a其他病原感染后急性肾炎：常见于多种病毒感染极期或感染后35d，多数临床表现较轻，血清补体不降低，水肿和高血压少见，肾功能一般正常，临床过程自限。b系膜毛细血管性肾小球肾炎：常伴肾病综合征，病变持续进展无自愈倾向。5070病人有持续性低补体血症，8周内不恢复。c系膜增生性肾小球肾炎（ IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎）：部分有前驱感染者可呈急性肾炎综合征。但血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短（感染后数小时至数天即出现肉眼血尿），部分病例血清IgA升高。急进性肾小球肾炎。全身系统性疾病肾脏受累：系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等。4
13、治疗（2001、 2004、 2005、 2008）本病治疗以休息及对症为主。（1）一般治疗：急性期应卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量。急性期应予低盐（每日3g以下）饮食。氮质血症时应限制蛋白质摄入，以优质动物蛋白为主。明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量。（2）治疗感染灶：反复发作的慢性扁桃体炎可考虑做扁桃体摘除，手术时机以肾炎病情稳定、无临床症状及体征、尿蛋白少于（）、尿沉渣红细胞10个高倍视野、且扁桃体无急性炎症为宜，手术前后需应用青霉素2周。（3）对症治疗：包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。通常利尿治疗有效。利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降
14、压药物。（4）透析治疗：发生急性肾衰竭而有透析指征时，应及时给予透析治疗以帮助病人度过急性期。一般不需要长期维持透析。（5）中医药治疗。三、急进性肾小球肾炎1概念 急进性肾炎（RPGN）指在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。2常见病因及分型RPGN病因多样。可分为原发性和继发性RPGN。（1）原发性：RPGN分为三种类型（2007）。型：又称抗肾小球基底膜（GBM）抗体型，由于抗肾小球基底膜抗体与抗肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病；免疫病理为IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，约占RPGN的20。型
15、：又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病；免疫病理为IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁，光学显微镜下可见肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，约占RPGN的40。 型：为非免疫复合物型，在免疫病理上为微量或无免疫复合物，而光学显微镜下可见肾小球节段性纤维素样坏死，该型约占RPGN的40，而且其中约80为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。（2）继发性：主要包括感染性疾病、多系统疾病和其他原发性肾小球疾病。注意RPGN 型中约30可同时ANCA阳性。我国ANCA阳性的RPGN中pANCA多于CANCA，其特异性靶抗原为髓过氧化物酶（MPO）和蛋白
16、酶3 （PR3）。,3诊断与鉴别诊断（1）诊断依据（2001、 2004、 2006）：有急性肾炎综合征表现；出现肾功能急剧恶化；有免疫学改变证据（免疫复合物阳性、补体下降、抗基膜或抗粒细胞胞浆抗体阳性等）；肾活检：病理改变特征为新月体性肾炎，我国目前采用的新月体性肾炎的诊断标准为肾穿刺标本中50以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50以上）形成；除外系统性疾病。（2）引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病。急性肾小管坏死：常有明确的肾缺血、肾毒性药物或肾小管堵塞等诱因，临床上以肾小管损害为主，无急性肾炎综合征表现。急性过敏性间质性肾炎：常有明确的用药史及药物过敏史，多有肾小管和肾间质损害的表
17、现，血和尿嗜酸性粒细胞增加等。肾活检可明确诊断。梗阻性肾病：常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查和逆行尿路造影可证实梗阻的存在。（3）引起急进性肾小球肾炎的其他肾小球疾病。继发性急进性肾炎：肺出血肾炎综合征、系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫癜性肾炎均可引起新月体性肾炎，依据系统受累的特异临床表现和实验室检查。原发性肾小球疾病：如重症毛细血管内增生性肾小球肾炎和重症系膜毛细血管性肾小球肾炎，常需肾活检协助诊断。4治疗（2006、 2007） 及时肾活检确定诊断及免疫病理分型，及时治疗与预后相关。（1）血浆置换：每次用新鲜血浆或5白蛋白置换病人血浆24L，每日或隔日1次，直至
18、血清抗体或免疫复合物阴转，病情好转。血浆置换是型RPGN的首选治疗方法。ANCA相关的RPGN型伴肺出血亦适宜。（2）强化免疫抑制治疗：最常用甲泼尼龙冲击伴CTX疗法，甲泼尼龙静脉滴注，每天或隔日1次，34次为1个疗程。必要时可再用12个疗程。继而应用口服泼尼松并于数周后逐渐减量。环磷酰胺口服，或静脉冲击，总量8g左右。对、 型效果较为肯定。（3）替代治疗：及时透析，病情静止半年后可考虑做肾移植。（4）对症处理：治疗钠水潴留、高血压、感染等。四、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎是指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现（2007），起病方式不同，病情迁延，缓慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组肾
19、小球疾病。在我国慢性肾小球肾炎是引起慢性肾衰竭最常见的病因。起始因素多为免疫介导炎症，非免疫非炎症因素也占重要地位。1临床表现 早期患者可有乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，水肿可有可无多为眼睑、颜面和（或）下肢轻、中度可凹性水肿。检查多为轻度尿检异常，蛋白尿多为1 3gd；尿沉渣镜检可见红细胞增多、管型；血压可正常或轻度升高；可有不同程度肾功能减退，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。2诊断与鉴别诊断（2003、 2004）（1）诊断依据：尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史达1年以上，无论有无肾功能损害；排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎。（
20、2）鉴别诊断：其他原发性肾小球疾病：隐匿性肾小球肾炎；感染后急性肾炎。继发性肾小球肾炎：如狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎、乙型肝炎病毒相关性肾小球肾炎,均有相应的系统表现及特异性实验室检查。Alport综合征：常起病于青少年，患者有眼（球形晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）。原发性高血压肾损害：先有较长期高血压，其后出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤较肾小球功能损伤早，尿改变轻微，常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。3治疗（2001、 2002、 2007）治疗目标：防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症。（1）一般治疗；休息，监
21、测尿量和体重等。（2）积极控制高血压，缓慢降压至理想水平：蛋白尿lgd，血压控制在12575mmHg以下；尿蛋白1 gd，血压控制在13080mmHg以下。选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物。低盐饮食（3gd），对容量依赖性高血压者可选用噻嗪类利尿药（氢氯噻嗪等）。对肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制药。其他降压药包括钙通道阻滞药、受体阻滞药等。对于顽固性高血压可选用不同类型降压药联合应用。（3）低蛋白低磷饮食：控制食物中蛋白（每日0608gkg）及磷入量（600mgd）。（4）应用抗血小板药：如双嘧达莫（300400mgd ）、阿司匹林（75 300mgd）等。（5）避
22、免加重肾脏损害的因素：如感染、劳累、妊娠及肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），应避免。五、肾病综合征1诊断标准（2003、 2004、 20062008）尿蛋白定量超过35gd；血浆白蛋白低于30gL；水肿；高脂血症。其中、两项为诊断所必需。2继发性肾病综合征的常见原因及其特点（1）系统性红斑狼疮：好发于青、中年女性，伴不同程度的多系统受损表现，如发热、皮疹、关节炎、多发性浆膜炎、脱发、口腔溃疡等。血清免疫学检查可有多种异常，如抗核抗体、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性，血清补体降低。（2）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现14周出现血尿和（或
23、）蛋白尿。肾活检免疫病理检查以IgA沉积为主。（3）糖尿病肾病：好发于中老年（2008），肾病综合征常见于病程10年以上的糖尿病患者。从微量的白蛋白尿逐渐发展成大量蛋白尿、肾病综合征。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于诊断。（4）肾淀粉样变性：是全身多器官受累的一部分，好发于中老年。原发者主要累及心、肾、消化道、皮肤和神经；继发者常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要累及肾、肝和脾等器官。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征。需肾活检确诊。（5）骨髓瘤性肾病：一种浆细胞恶性增生并合成异常的单株细胞免疫球蛋白的恶性疾病。好发于中老年，男性多见。患者可有骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带
24、及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生。（6）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。乙型肝炎病人同时有肾炎表现，检查肾有乙型肝炎病毒抗原免疫复合物沉积者可确诊。3糖皮质激素的应用（2000、 2001、2004、 2007）（1）作用机制。糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,（2）使用原则和方案。起始足量：常用药物为泼尼松1 mg（kg d），常用量为每日4060mg，清晨顿服，连用812周；缓慢减药：足量治疗后每12周减原用量的10，当减至20mgd时症状易反复，应更加缓慢减量；长期维持：最
25、后以最小有效剂量（10mgd）作为维持量，再服半年至1年或更长。根据患者对糖皮质激素的反应，可将其分为“激素敏感型”（用药8周内肾病综合征缓解）、“激素依赖型”（激素减药到一定程度即复发）和“激素抵抗型”（激素治疗无效）3类。（3）皮质激素的副作用。长期应用激素的病人易发生感染、药物性糖尿、骨质疏松（偶有股骨头无菌性缺血性坏死）、肥胖、高血压等，应密切观察，及早发现，及时处理。4其他治疗（2001、2007）（1）免疫抑制药。肾病综合征常用免疫抑制药除糖皮质激素外，还有细胞毒药物：主要用于“激素依赖型”“激素抵抗型”病人，配合激素治疗。环磷酰胺是最常用的细胞毒药物，总量68g，不良反应主要有骨
26、髓抑制、中毒性肝损害、脱发、胃肠道不良反应、出血性膀胱炎。环孢素：主要不良反应有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛和牙龈增生等。骁悉：副作用较少，配合激素治疗一些难治性肾病取得较好疗效。（2）其他。一般治疗：严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。正常量10g（kgd）优质蛋白饮食。水肿时低盐饮食（3gd）。少进动物油脂食物，多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。对症治疗：a利尿消种：应用噻嗪类、潴钾类、襻利尿药，提高血浆胶体渗透压（白蛋白等）有利于利尿，顽固性水肿可试用短期血液超滤脱水，严重腹水可放腹水、腹水浓缩回收。b减少尿蛋白：ACEI类、AT
27、 受体拮抗药、抗凝等。c中医药治疗：主张与激素及细胞毒药物联合应用，雷公藤多苷或方剂。5并发症防治（2000、 2002、 2003、 2005、 2008）肾病综合征常见并发症有感染、血栓及塞、急性肾衰竭等。感染：一旦发现感染，应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素治疗，尽快去除感染灶，必要时减停激素。平时无需应用抗生素预防感染。血栓及栓塞：当血浆白蛋白浓度低于20gL时，提示存在高凝状态。可给予肝素钠或低分子肝素制剂，辅以抗血小板药（双嘧达莫或阿司匹林等）。对已发生血栓、栓塞者应尽早给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓。肾病综合征发生栓塞最常见的部位为肾静脉。急性肾衰竭：襻利尿药冲刷阻
28、塞的肾小管，及时血液透析，治疗原发病，碱化尿液。脂肪代谢紊乱致心血管合并症：应低脂饮食、服用降脂药物（如洛伐他丁、非诺贝特等）、减少尿蛋白（如ACEI类等）、促进蛋白合成（如黄芪等）。六、IgA肾病1定义及诊断依据定义：IgA肾病指肾小球系膜区以IgA或IgA沉积为主的原发性肾小球病，IgA肾病是肾小球源性血尿最常见的原因。诊断依据（2007）：依靠肾活检标本的免疫病理学检查，即肾小球系膜区或伴毛细血管壁IgA为主的免疫球蛋白呈颗粒样沉积。必须排除肝硬化、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等所致继发性IgA沉积的疾病后才能诊断。2临床表现（2008）可以表现出原发性肾小球疾病的各种临床表现（隐匿性肾小
29、球肾炎、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急进性肾小球肾炎），几乎所有患者均有血尿。典型病人可有如下临床特点：好发于青少年，男性居多。起病前多有感染，常见为上呼吸道感染、肠道感染，感染后数小时至1周内出现血尿。肉眼血尿发作时，可有全身轻微症状，如低热、腰痛、全身不适等。部分患者起病隐匿，仅表现为无症状性鱼检异常，呈持续性或间发性血尿（镜下血尿或肉眼血尿），可伴或不伴轻度蛋白尿。少数可合并急性肾衰竭，其中多数肾活检示急性肾小管坏死、广泛红细胞管型和部分小新月体形成，病为可逆；少数呈弥漫性新月体形成者，常需透析，肾功能多难恢复。,历年考点串讲20002009年共考60题，其中肾小球疾病概述6题，急性肾炎
30、13题，急进性肾炎8题。慢性肾炎10题，肾病综合征19题，IgA肾病2题，隐匿性肾炎2题。出题重点在急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征四种疾病，各种疾病的临床表现、诊断、治疗的题量较大，而肾病综合征是重中之重。肾小球疾病为每年必考，题量在24题。常考的细节有：1原发性肾小球疾病的发病机制，多数是免疫介导性炎症所致。2原发性肾小球疾病的病理分型包括轻微病变性肾小球肾炎、局灶性节段性病变、弥漫性肾小球肾炎、未分类的肾小球肾炎。3急性链球菌感染后肾小球肾炎是弥漫增生性肾小、球炎症（内皮与系膜细胞增生）。4急性肾炎的主要临床表现是水肿、血尿、少尿、高血压。5链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床
31、表现是镜下血尿。6急性肾炎引起高血压首选利尿药治疗，利尿后高血压控制仍不满意时，可加用降压药物。7急性肾小球肾炎与急进性肾小球肾炎临床相似之处为以急性肾炎综合征起病。8诊断急进性肾小、球肾炎最有价值的指标是50以上肾小球囊内有大新月体形成。9急进性肾小球肾炎型患者血浓度常升高的抗体是抗肾小球基底膜抗体。10原发性急进性肾小球肾炎分为三种类型：型又称抗肾小球基底膜（GBM ）抗体型；型又称免疫复合物型；（型为非免疫复合物型，其中约80为抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。11血浆置换是型RPGN的首选治疗方法。12慢性肾炎指以蛋白尿、血尿、水肿、高血压为基本临床表现，起病方式不同，病情迁延，缓
32、慢进展，终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。13慢性肾炎的治疗目标为防止或延缓肾功能进行性恶化，改善或缓解临床症状，防治并发症。14慢性肾炎患者蛋白尿1gL，血压控制在12575mmHg以下；尿蛋白1gd，血压控制在13080mmHg以下。15肾病综合征最基本的表现是尿蛋白定量35g24h。16肾病综合征最重要的诊断依据是24h尿蛋白35g，血浆白蛋白30gL。17在原发性肾病综合征中，易发生感染、血栓、栓塞等并发症。18肾病综合征引起水肿的主要机制是血浆胶体渗透压降低。19老年人继发性肾病综合征常见的疾病是糖尿病肾病。20肾病综合征首选糖皮质激素治疗。21肾病综合征患者发生血栓并发症，最常
33、见于肾静脉。22典型病例一：男性，30岁，咽痛、咳嗽、发热，2周后发现尿色红，眼睑水肿，尿量1 000ml24h。体检：全身皮肤未见皮疹，血压150100mmHg。 化验：尿蛋白，红细胞5060HP，血白蛋白32gL，血肌酐123molL。最可能的诊断是急性链球菌感染后肾炎。23典型病例二：男性，15岁，上感后2周出现肉眼血尿，血压15095mmHg，临床诊断为急性肾小球肾炎，控制血压应首选利尿药。,24典型病例三：男性，20岁，感冒后7d出现颜面及双下肢水肿，尿少。查：血压160100mmHg，尿蛋白，尿沉渣：红细胞，肌酐130molL。 2周后少尿，尿素氮28mmolL，肌酐620 mol
34、L，考虑为急进性肾小球肾炎。25典型病例四：男性，66岁，因乏力、低热、咯血、蛋白尿住院，后出现进行性少尿做肾活检，结果为细胞新月体性肾小、球肾炎，血清ANCA （），首选的治疗是甲泼尼龙冲击。26典型病例五：男性，38岁，间歇性水肿10余年，伴恶心、呕吐1周。查血红蛋白80gL，血压155110mmHg（207147kPa ），尿蛋白，颗粒管型23个HP，尿比重10101012。可能的诊断是慢性肾小球肾炎。27典型病例六：女孩，5岁，诊断为肾病综合征，因尿少、水肿，给予利尿药治疗，数日后出现腹胀、乏力，心音低钝，膝射减弱，心电图出现U波，治疗中需及时补充钾盐。28典型病例七：女性，36岁，已
35、诊断肾病综合征，近2d右下肤痛、凉，右足背动脉搏动触不清，趾（指）皮肤发绀，应首先考虑的合并症是右下肢动脉栓塞。29典型病例八：男性，50岁，因肾病综合征入院做肾活检，病理显示膜性肾病。治疗过程中突然出现双侧肾区疼痛，尿量减少，低热，蛋白尿显著增多伴肉眼血尿，下肤水肿加重，肾功能较前稍有减退。B超示双肾大小较前有所增大。此时最可能的原因是肾静脉血栓形成。30典型病例九：男性，30岁，反复发作肉眼血尿，感染后加重，无水肿、高血压及肾功能减退，最可能的诊断是IgA肾病。31典型病例十：女性，25岁，发热，咽痛2d后出现肉眼血尿，1d后肉眼血尿消失，但6周后尿沉渣镜检红细胞20 25HP，以变形红细
36、胞为主，尿蛋白阴性。查体未见异常，血压13080mmHg。血肌酐正常，ANA及ANCA均阴性，C3正常，父母及哥哥体健。最可能的临床诊断是隐匿性肾小球肾炎。,第3单元 尿路感染,一、急性肾盂肾炎1诊断与鉴别诊断（1）诊断：起病急，突然发生一侧或两侧腰痛，可有高热、寒战等全身症状，常伴尿频、尿急、尿痛等。查体脊柱肋缘角有触痛（压痛）。化验尿检见白细胞、红细胞、上皮细胞，可见到白细胞管型，尿蛋白阴性或微量。收集清晨清洁中段尿标本，并立即做细菌培养、菌落计数及药物敏感试验（2001）。中段尿培养杆菌含菌量105ml或球菌103ml即有诊断意义（2003）。最常见的是革兰阴性杆菌。主要是大肠埃希菌，其
37、次是变形杆菌、球菌有粪链球菌等（2004）。（2）鉴别诊断（2001、 2001）发热性疾病：疟疾、伤寒等。腹部器官炎症：急性阑尾炎、女性附件炎等。无菌性尿频排尿不适综合征：主要指下尿路感染症候群，即尿频、尿急、尿痛或排尿不适，膀胱区疼痛等，但无脓尿及细菌尿。肾结核：膀胱刺激征更突出，晨尿结核杆菌培养可阳性，而普通细菌培养阴性，尿沉渣检查可找到结核杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶以及抗结核治疗有效等。2治疗（1）用药前应先行中段尿培养菌落计数及药物敏感试验，为选用有效抗菌药物作依据。在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物（2000）。（2）
38、应选用血、尿药物浓度均高的药物，常用药物有喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类及半合成青霉素类，重症患者可两类药物合用。治疗持续2周。（3）用药后症状消失，尿常规检查无异常，尿细菌培养阴转，不意味着细菌学的治愈。疗程结束后1周及1个月后复查尿细菌培养阴性可视为治愈。（4）对反复感染、曾使用尿路器械的患者，须注意耐药细菌与“L”型细菌所致感染。历年考点串讲自20002009年急性肾盂肾炎共考6题，其中诊断、鉴别诊断及治疗方面的知识均有涉及，考生应掌握。除A3、 A4型题外，所有题型均出现过。常考，每年在02题。常考的细节有：1急性肾盂肾炎诊断要点：急性肾盂肾炎起病急，突然发生一侧或两侧腰痛，可有高热
39、、寒战等全身症状，常伴尿频、尿急、尿痛等。查体脊柱肋缘角有触痛（压痛）。化验尿检见白细胞、红细胞、上皮细胞，可见到白细胞管型，尿蛋白阴性或微量。收集清晨清洁中段尿标本，并立即做细菌培养、菌落计数及药物敏感试验。2中段尿培养杆菌含菌量105ml或球菌103ml对急性肾盂肾炎即有诊断意义。3急性肾盂肾炎在未得到尿培养结果前应选用对革兰阴性杆菌有效的药物。4典型病例：女性，30岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3d。体温39 ，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（一），镜检红细胞25HP，白细胞1015HP，诊断应首先考虑急性肾盂肾炎。,二、慢性肾盂肾炎1诊断标准 诊断肾盂
40、肾炎反复发作半年以上，检查有以下之一者即可确诊：静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者。肾外形凹凸不平，两肾大小不等。持续性肾小管功能受损，如浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等（2000、 2001、 2003）。2治疗去除诱因。抗感染 抗菌药物种类同急性期，但疗程要长，并需联合两种有效药物使用24周，尿细菌培养阴转停药后2个月内追踪，复查尿常规及尿细菌培养，仍有复发者换用敏感药继续治疗，轮换应用疗程为24个月，如症状不明显、尿细菌培养阳性，可采用低剂量抗菌药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年，有望消除细菌尿。历年考点串讲20002
41、009年慢性肾盂肾炎共考4题，重点为诊断等知识点，为A1、A2型题，每年在01题。本内容为偶考。常考的细节有：肾盂肾炎反复发作半年以上，检查有以下之一者即可确诊：静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变形者。肾外形凹凸不平，两肾大小不等。持续性肾小管功能受损，如浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。三、急性膀胱炎1临床表现 临床表现以膀胱刺激征为主，表现为尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难，可有排尿时和排尿后耻骨弓上疼痛，常有白细胞尿，约30的患者发生肉眼血尿。无合并症的急性膀胱炎80以上为大肠埃希菌感染，绝大多数菌株对多种抗菌药物敏感。2治疗 常用治疗方法有以下两种。单剂
42、量疗法，一次性服用较大剂量抗菌药物即完成疗程。如氧氟沙星06g顿服。3d疗法，常用药物同单剂量疗法，只是用常规剂量，连续3d。四、无症状细菌尿1临床表现 无症状细菌尿又称隐匿性细菌尿，是一种隐匿性尿路感染，即指患者有真性细菌尿而无任何尿路感染症状，在健康人群中进行筛选或因其他肾脏疾病行尿常规检查时发现，也可由症状性尿路感染演变而来。2治疗 无症状细菌尿是否需要治疗，目前仍有争议。一般认为有下述情况应予治疗：妊娠期间发生的无症状细菌尿。治疗方法同症状性尿路感染，但不宜用四环素和氯霉素，尤其在妊娠5个月后，因前者可致胎儿牙齿发生棕黄色色素沉着，后者可发生致死性灰婴综合征。复方新诺明不能用于妊娠最后
43、3个月。曾出现有症状尿路感染者。学龄前儿童。,历年考点串讲20002009年急性膀胱炎未出现考题。非重点，考生有所了解即可。可能考的细节有：急性膀胱炎临床表现以膀胱刺激征为主，表现为尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。五、前列腺炎1临床表现 多种多样。尿频、尿急、尿痛、排尿困难，尿道烧灼感，会阴部胀痛，小腹下坠，尿道口溢液，性功能障碍，神经官能症。2治疗 慢性前列腺炎的治疗应注意采用综合疗法：加强卫生宣教，增加科普知识，解除思想顾虑，使病人了解治疗这种病的正确方法，并树立其向疾病作斗争的信心。保持生活有规律性（包括性生活），多饮水，多排尿，禁饮酒，骑自行车或坐位时间不宜过长。物理疗法，可热水
44、坐浴，每日12次，每次2030min。亦可物理治疗。前列腺按摩每周1次，有利于分泌物的排泄，增加前列腺的血液循环，促进炎性吸收。药物治疗：应选用抗菌谱广、脂溶性强的抗生素，如米诺环素、复方磺胺甲恶唑（复方新诺明）、诺氟沙星（氟呱酸）、氧氟沙星等，中药可选用八正散加减和知柏地黄丸等。历年考点串讲20002009年前列腺炎未有出题。考生有所了解即可。可能考的细节有：前列腺炎临床表现为尿频、尿急、尿痛、排困难，尿道烧灼感，会阴部胀痛，小腹下坠，尿道口溢液，性功能障碍，神经官能症。,第4单元 肾结核,一、病理生理肾结核绝大多数起源于肺结核。结核杆菌在体内经血行播散达到肾脏，首先侵犯双侧肾皮质、肾小球及
45、附近血管。由于皮质血流丰富，抵抗力强，结核可愈合，形成瘢痕而不产生临床症状，称为病理性肾结核。此时尿中可找到结核杆菌。如细菌数量大，毒性强，机体抵抗力弱，病变可破入肾小管，抵达肾髓质，继而侵犯肾乳头，达肾盂、肾盏，引起临床症状，称临床肾结核。主要类型病理如下。1肾皮质结核 结核杆菌随血行进入肾脏，主要在双侧肾皮质的肾小球毛细血管丛中形成多发性结核病灶，无症状，可自愈。2肾髓质结核 肾皮质结核患者免疫力低下时，病灶不愈合，发展成髓质结核，即临床结核多为单侧。3全肾结核 髓质结核进行性发展，肾乳头发生溃疡、干酪样坏死，病变蔓延至肾盏累及全肾。4肾周结核 病变扩展至肾周围，形成肾周围炎或肾周围寒性脓
46、肿，脓肿向皮肤破溃成为结核性窦道。二、临床表现肾结核是成年人的疾病，多发生于2040岁的青壮年，男多于女。早期往往无任何临床表现，只在尿液检查时发现有异常，尿呈酸性反应，有少量蛋白尿、红细胞和白细胞，尿中可找出结核杆菌，病变局限在肾皮质。1泌尿系统表现膀胱刺激症状：慢性膀胱刺激症状为肾结核最典型、最呈出现的症状（2006）。血尿：血尿是肾结核的另一重要症状，多在尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征发生后出现，部分患者血尿也可为最初的症状，所以部分青壮年患者发生无痛性血尿时也应考虑有肾结核的可能。血尿的来源可是肾脏，也可来自膀胱，而以膀胱者多见。肾结核临床中以终血尿多见（2000）。脓尿：肾结核患者一般
47、常有不同程度脓尿，显微镜下可见大量脓细胞，严重者呈米汤样，若合并血液者，呈脓血尿。少尿、无尿：是肾结核晚期肾衰竭的表现，有时出现继发性高血压。2肾结核的局部与全身症状 肾结核局部症状并不常见，约10的患者有局部症状，当肾严重破坏，出现巨大的肾积脓时，可出现腰部包块、腰部疼痛，肾结核继发感染或病变蔓延至肾周时才出现局部症状与体征。全身症状亦不常见，在肾结核早期，身体其他器官无严重结核病时，全身健康情况可不受影响。只有当肾结核破坏严重，肾脏积脓合并其他器官结核时，才可出现全身症状，如消瘦、乏力、发热、盗汗，在男性最常见的并发症为男性生殖系结核。三、肾结核的诊断（2002、 2003）1慢性膀胱炎症
48、状 是肾结核诊断的主要线索（2006），即逐渐加重的尿频、尿急、尿痛或伴有血尿，脓尿的表现。结核病的中毒症状如发热、盗汗或肾区疼痛在肾结核中并不明显。尿检查对肾结核诊断具有决定性意义，尿一般呈酸性反应，尿内有蛋白、红细胞、白细胞。尿结核杆菌检查是诊断肾结核的关键，对治疗有重要意义，因肾结核的结核杆菌常间断性排出，因此尿结核菌的检查应连续35次，检查前1周停用所有抗结核药及其他抗菌药物。若结核杆菌检查与临床和放射检查结果不吻合时，需反复检查或行结核杆菌培养。结核杆菌培养是诊断肾结核的重要方法，并可对细菌进行鉴定，行抗结核药敏感试验。,2尿结核杆菌阳性 尿中查出结核杆菌虽可诊断肾结核，说明肾内有结
49、核病灶，但不能完成肾结核诊断全部要求，尚不能了解结核病变范围及破坏程度。3X线检查为了进一步了解肾结核病变的破坏程度以及对侧肾脏情况，应进一步行X线检查。包括胸部X线片、腹部X线平片、静脉肾盂造影、肾穿刺造影、逆行肾盂造影及CT检查等，通过这些检查可确定病变部位、程度与范围，对诊断肾结核具有决定意义。腹部X线平片可见肾脏轮廓、大小，腰大肌影及肾脏、输尿管钙化影，全肾广泛的钙化可诊断肾结核，局限的钙化灶应与结石和肿瘤的钙化相鉴别。肾结核在腹部X线平片上也可见到肾蒂，淋巴结钙化和腹腔内淋巴结钙化影，与肾肿瘤钙化影的鉴别应结合临床，采用B超、CT及其他检查鉴别。肾结核的X线诊断主要依靠静脉肾盂造影及
50、逆行肾盂造影。肾结核静脉肾盂造影及逆行肾盂造影典表现为肾盏破坏，边缘不整齐如虫蚀样（2007）；或因肾盏颈部狭窄，肾盏消失变形；严重者形成空洞时，肾盏完全不显影。静脉肾盂造影不显影说明肾脏功能损害严重，如果静脉肾盂造影不能确定诊断，可考虑行膀胱镜检查、逆行肾盂造影。肾结核早期，镜检可见到浅黄色的粟粒样结核结节，多散在位于输尿管口附近和三角区，膀胱镜检查时，可经输尿管口插入输尿管导管至肾盂，收集尿液行尿常规、细菌培养及结核菌检查。CT检查，在晚期肾结核中，可清楚显示扩大肾盂、肾盏，空洞及钙化，亦可显示纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管，增厚的肾盂及输尿管是肾结核病理特征之一。近年来，经皮肾穿刺造影为一
51、重要诊断方法，特别对静脉肾盂造影不显影或为了解梗阻以上的病变情况时更适用。四、治疗1药物治疗 抗结核药应用须遵循早期、联合、适量、规则、全程的原则。抗结核治疗同时需注意肝功能。常用药物有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇等。2手术治疗 手术治疗前后均需要配合抗结核药治疗。肾切除术：用于广泛破坏，功能丧失的肾结核；肾结核合并肾盂、输尿管梗阻，继发感染。肾结核合并继发大出血；肾结核合并难以控制的高血压。钙化无功能的肾。双肾结核，一侧广泛破坏，对侧病变较轻时，可将病变较重者切除；结核菌耐药，药物治疗效果不佳者（2001、2002、2006）。肾部分切除术：适用于局限性钙化病灶，经6周抗结核治
52、疗无明显改善者；钙化病灶逐渐扩大，有破坏整个肾脏危险时，可考虑行肾部分切除术；肾病灶清除术，应用X线、B超检查，可行脓肿穿刺吸脓，向脓腔内灌注抗结核药，效果良好，一般无需行病灶清除；整形手术。注意全长输尿管狭窄纤维化甚至钙化、肾脏病变严重者不能施行整形手术。历年考点串讲20002009年肾结核共考18题。是考试的重点和难点。考试重点在肾结核的临床表现、诊断、手术指征及方法。临床表现要用系统、联系的方式来理解。每年题量24题。常考的细节有：1慢性膀胱刺激症状为肾结核最典型、最早出现的症状。2肾结核临床中以终末血尿多见。3肾结核时肾盂造影及逆行肾盂造影典型表现为肾盏破坏，边缘不整齐如虫蚀样。4以下情况均可施行肾切除术：广泛破坏，功能丧失的肾结核；肾结核合并肾盂、输尿管梗阻，继发感染。肾结核合并继发大出血；肾结核合并难以控制的高血压。钙化无功能的肾。双肾结核，一侧广泛破坏，对侧病变较轻时，可将病变较重者切除；结核菌耐药，药物治疗效果不佳者。5典型病例：左肾结核无功能，右肾轻度积水，功能正常，经抗结核治疗仍有膀胱刺激症状。下步治疗方案为左肾切除术。,
