1、产科出血的防治,产科出血分类,产前出血 胎盘早剥前置胎盘血管前置子宫破裂,产后出血 宫缩乏力胎盘残留产道损伤凝血异常,处理讨论,立即抢救孕妇休克,如胎儿已死可期待自然分娩抢救孕妇休克,尽快进行剖宫产终止妊娠立即人工破膜,加催产素静点立即人工扩张宫口,剥膜,再加催产素静点扩大宫口行碎胎术. 子宫卒中一定要切子宫吗？,子宫卒中,子宫肌层淤血，很少影响子宫收缩，不至于产生严重产后出血，不是切除子宫指征.温盐水纱布热敷按摩子宫卒中区域浆肌层多点结扎,产后出血概述,产后出血(postpartum hemorrhage, PPH) 仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。成功地控制产后出血，
2、降低其发病率及死亡率的关键，在于及早预防及制定适时、正确的治疗方案。,定义,传统的产后出血定义为胎儿娩出后24 h内，阴道出血量超过500 ml。,产后出血的病因,4T”记忆法 Tone（张力）： 宫缩乏力 70Trauma（损伤） ：宫颈、阴道及会阴的撕裂； 盆腔血肿；子宫内翻；子宫破裂 20Tissue（组织）： 组织残留 胎盘植入 10Thrombin（凝血酶）： 凝血机制异常 1,产后出血的预防,第三产程积极处理 使用缩宫素 (10u 肌肉注射)：胎肩娩出后 夹闭脐带：尽早，减少50%的出血。 可控制性地牵引脐带，持续性牵引脐带并按压宫底。第四产程处理 每15分钟按摩一次子宫确保处于收
3、缩状态，直至产后2小时注意：这些措施可减少产后的出血量，但是不会杜绝它的发生。对于每一次分娩我们均需预防它的发生。,产后出血的预防,减少产后出血的其他预防措施排空膀胱防止产程延长和梗阻性难产避免常规性的会阴切开预防感染没有指征的剖宫产，签字要慎重。,产后出血的基本治疗及处理方法,产后出血处理流程图迅速判断出血原因按摩子宫请求帮助给予缩宫素（1000ml乳酸林格氏中加缩宫素20U，静脉点滴）确保胎盘没有残留导尿排空膀胱输液维持血压这一过程中应做到：正确估计出血量必要时及时转诊,产后出血的基本治疗及处理方法,判断产后出血原因在胎盘娩出后，导致活跃出血最常见的原因是宫缩乏力 。如果在子宫按摩和催产素
4、后张力提高，但是重新出血后变软，那么很有可能是由于宫缩乏力所造成的。 检查阴道和会阴有无撕裂 如果四大原因都排除，考虑是否有产道损伤引起的盆腔血肿。,产后出血的基本治疗及处理方法,判断产后出血原因 如经按摩子宫、催产素静脉滴注、麦角新碱肌内注射及迅速修补软产道裂伤后，阴道仍继续出血，需进一步确定是否有部分胎盘、胎膜残留时，可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时，需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫术。如经清理宫腔后仍出血不止，需采取进一步的处理措施。,子宫收缩乏力的处理,子宫按摩加使用宫缩剂使用子宫按摩，可以压迫子宫肌层的血管并刺激宫缩。子宫按摩的步骤包括：1. 一手置入阴道内，把宫体推
5、向上。2. 另一手放在子宫上，将子宫压向阴道内的手。3. 腹部的手按摩子宫的后壁，同时阴道内的手按摩子宫的前壁宫缩剂刺激子宫收缩的药物包括合成催产素、麦角生物碱和前列腺素。,宫缩剂,催产素（Pitocin，Syntocinon）能刺激子宫上段有节律地收缩，减少子宫的血流量。催产素最好是肌肉内给药或是稀释后静脉给药，因为未稀释的催产素静脉给药后可导致一过性的血管扩张和低血压。 具有抗利尿的作用。合理的剂量是在1升乳酸林格氏液中加入20u的催产素，以250毫升/小时的速度给药。,宫缩剂,甲基麦角新碱（Methergine）和麦角新碱（Ergonovine）均是麦角生物碱，可使平滑肌产生广泛地收缩，
6、子宫肌层的上段和下段均产生强直性的收缩。这些药物对于高血压患者是禁忌。甲基麦角新碱通常是0.2mg IM给药，麦角新碱是0.2mg IM。前列腺素：这些药物通常是在子宫按摩、催产素或麦角不能控制产后出血的情况下使用。前列腺素最常用的一种是15甲基前列腺素，或卡前列素（Hemabate）。已发现卡前列素能控制86其它方法无效的出血。,常用前列腺素药物,卡孕栓：1mg、含服或塞肛、阴道，10分钟起作用，持续 23小时,术前放置！b.米索前列醇：200400ug,口含或直肠给药，过敏者禁 用，高血压、活动性心肝肾病时慎用。价格低廉，使用方便。c.前列腺素F2（15-甲基前列腺素F2）欣母沛：0.25
7、mg肌 注或子宫肌注射。3分钟起作用，30分钟达高峰，总量不 超过2mg。,在其它人员未到达之前，如反复的前列腺素注射治疗子宫张力仍不高，那么仍需行双手子宫按摩，考虑用无菌的纱布填塞子宫。一些作者建议纱布先用卡前列素或垂体后叶素浸泡。在获得帮助行栓塞、动脉结扎或急诊子宫切除术前，按压腹部的主动脉也许可能会减慢出血。,催产素是机体自然产生的一种物质，作用更符合生理；但当受体位点饱和后，增加药物剂量将不会起作用一般情况下催产素可作为一线预防用药，起效快，但持续时间短，必须跟随其他作用时间较持久、有效浓度维持时间较长之药,当出血量超过血容量40%以上时 凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障
8、碍也可致产后出血；且子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降,产道损伤,因分娩损伤产生宫颈或阴道的撕裂以及阴道血肿，可导致明显的出血。在修补撕裂或侧切时需适当地止血。 小的血肿可密切观察。如患者在补液后仍有血容量不足的表现时，或血肿增大时，就需要切开血肿，清除血块。患区需冲洗，出血的血管需结扎。当有弥漫性的渗血时，分层缝合会有助于止血和消除死腔。严重的阴道裂伤应注意有无盆腔血肿形成,胎盘滞留,胎盘侵入的危险因素 剖宫产史 前置胎盘史 刮宫术史 产妇高龄 产次多 胎盘滞留史,胎盘滞留,手取胎盘的方法：1停止子宫按摩，使子宫松弛下来。三氟溴氯乙烷全身麻 醉，硝酸甘油50mg静脉推注，舒喘灵也可以用于松
9、弛子 宫。因为子宫松弛以后可发生大量失血，因此必须尽快 将胎盘取出，使子宫复张。2 在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面中。3 将胎盘小叶托在掌中，如有可能，尽可能将胎盘完整娩 出。4 检查宫腔和胎盘，确保胎盘和胎膜完全取出，按摩子宫 并给予催产素。,胎盘滞留,5 如果分离面不要确定，或者部分分离不全，需准备手术取胎盘。6 要确保在患者给氧，建立了两条大的静脉通路并补液，麻醉充分的情况下开始手术，需有必要的手术设备和适当的医疗人员。用负压吸引或者饨性刮除的方法将胎盘取出。7 用一大刮匙或大吸引器刮宫。要注意避免产后的软子宫穿孔。8 用卵圆钳抓住组织。9 如果上述方法不能控制出血，考虑行急诊子
10、宫切除,子宫捆绑- B-Lynch缝合,试用两手加压 估计B-Lynch缝合将子宫前屈 潜在的成功机会,一种简单有效的控制产后出血的方法,所需要的设备不多，一根硅胶的导尿管，一个避孕套，一根线就可以了，其它的器械（卵圆钳、拉钩、盐水、无菌纱布）都是产科常用的设备。在发生产后出血的时候，将避孕套用线系在导尿管的前段，系紧后将尿管和避孕套插入到宫腔内，尿管近段接生理盐水，注入250500ml的生理盐水，必要时也可注入5001000ml，这样形成一个膨大的球囊以填充宫腔以控制因为宫缩乏力导致的产后出血。在出血减少后，尿管远端结扎封闭，固定于大腿内侧。为防止球囊脱出，阴道内填塞无菌纱布。催产素维持62
11、4小时。2448小时后取出避孕套。在球囊填充期间需要预防性使用抗生素。,出血量的估计,足月孕妇的血容量约为5000ml，当失血量超过20%或快速失血超过500 800ml 时，就可能引起休克。如果合并贫血或内科疾病，很少量的出血，就会引起严重后果。,出血量的估计方法（尚无金标准）,目测法（常不准）称重法：/1.05面积法:10CM2 = 5ml 15CM2 = 10ml休克指数，早期不能来衡量。血色素：每下降1g约失血400500ml根据休克指数预测出血量休克指数=脉率/收缩压 正常=0.5休克指数=1 失血量20%30% 约10001200ml休克指数1 失血量30%50% 约1800200
12、0mlWHO产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际失血量低估30-50%,评估休克的程度,重度：丢失全血容量的3545%（20003000ml）中度：丢失全血容量的2535%（1.5002000ml）轻度：丢失全血容量的1525%（10001.500ml）代偿：丢失全血容量的1015%（5001000ml）产后出血的治疗及时补充血容量是关键补充血容量的种类：最好是晶体加全血补充的量：晶体量应是估计失血量的三倍,何种状态下应该输血,出血量超过1000ml红细胞比积 （HCT）30%血红蛋白8g注意点：是否输血，不仅取决于红细胞比积，还要根据有无进一步失血的可能性；红细胞比积维持在30%以上
13、是理想状态，但测得的红细胞比积滞后于患者的实际情况，最初的水平不能反映失血量。输血时机 越及时，越好，最好在失血后的第12小时补足失血量的50%。因为血容量补充越早，需要的血量越少。,输血和输液的量,失血量在2000ml以上时应补充70%的血和2000ml的液体（乳酸林格氏液、生理盐水、或5%葡萄糖）。失血在3000 ml以上，应补充80%的血和2000ml的液体。库存血和新鲜血的比例为3：1，每输血800ml应给10%葡萄糖酸钙10ml。晶体液输入1小时后，仅有20%留在血循环内，所以补充晶体液量应该是估计失血量的3倍。维持时间46小时。,小结,难点产后出血的产妇，很多没有高危因素产后出血事先难以预测出血速度不同，临床表现也会不同。判断的准确性抢救条件(医疗水平、设备、科室间配合),小结,切记！及时转诊 出血不止要及时转运病人去条件好的医院，转运途中可采用压迫止血的方法 转运途中开放静脉通道，专人护送， 并做好记录 及时与家属沟通,
