1、介入放射学,泸州医学院医学影像学教研室李玉伟 教授,学习目的与要求,1.了解经皮穿刺术器材与药物2.熟悉并掌握经皮穿刺术操作方法3.熟悉并掌握经皮肿瘤消融术,经皮穿刺术,经皮穿刺术（Percutaneous Puncture technique）：是介入放射学的基础，其目是建立通道。包括血管与非血管通道，极大多数介入技术必须通过这种通道来完成诊断与治疗过程。,一、器材与药物,介入放射学所用的器械种类繁多，用于穿刺的主要器材是穿刺针，粗细以“G”表示，通常为14-23G，其中14-20G（2.03-0.91mm）称粗针，21-23G（0.82-0.61mm）称细针。,（一）穿刺针,1、血管穿刺针
2、：包括动脉穿刺针与静脉穿刺针。 1）Seldinger针：由套针和针芯两部分组成，套针为薄壁金属管，一端附有金属或塑料的针座（也称针柄）；另一端为针头，中部为针管。针芯为一实心金属干，干的一端也有针座，另一端也称针头，中部称针干。 2）前壁穿刺针：无针芯。,（一）穿刺针,2、其它穿刺针：常用的有Chiba针，结构与Seldinger针相似，外形细而长。用于穿刺胆道与肾盂，既可穿刺抽吸活检，也可通过细导丝交换，作管腔引流的通道。,（二）活检针,穿刺活检针的种类很多，根据穿刺针头的形态和抽取组织细胞的方式不同，可分为细胞抽吸针和组织切割针两大类。抽吸针包括Chiba针和Tyrner针，多为细针。主
3、要为获取细胞学和细菌学材料。,（二）活检针,切割针有粗有细，取材较多，可供组织学检查，按其针构造可分为两大类。一类是具有切割作用的针类，包括Madayag针、Greene针等，另一类针端具有一活检窗，如Westco氏针。,（二）活检针,近年来出现的自动或弹射式活检枪，多装有18-20G的切割针，所以仍属于切割针的范畴。另一类特殊的活检针是锯齿状的旋切针，为骨活检中最常用、最有效的活检针。外径在6-12G之间。此类活检针的共同特点为有套管针和锯齿切割针组成。操作时将套管针引入病变处，通过套管针插入旋切针，旋切多为手动操作，但最近也出现了电动旋切针。常用的旋切针有Franseen针、Otto针、R
4、otex针。,（三）治疗针,实体肿瘤经皮介入治疗最常用的穿刺针是21-22G千叶针（Chiba）,这类细针穿刺安全，被称为无创伤针。其缺点是单纯端孔的弥散力成点状，范围有限。有一种针端部封闭，附近有三个侧孔，注射时弥散较好。另有一种套管针，在外套针内有数个注射针，此针有弧度，从外套针穿出后能象喷泉状进入周围瘤体，边回收注射针边注射无水乙醇，再旋转一定角度，注射一片，使肿瘤广泛浸润无水乙醇。,（四）药物,1. 无水乙醇：经皮穿刺消融术（ablation）常用的药物。它可直接进入病变组织内，导致蛋白质强烈变性和凝固性坏死，使局部病变坏死。是一种有效、安全、方便的消融药。无水乙醇使用时最好加入少量的
5、超液态碘混合成乳剂，有利于定位及判断无水乙醇弥散范围，便于复查及指导下次治疗。,（四）药物,2. 热水或热造影剂：通过温热效应直接杀灭肿瘤细胞（摄氏41以上）。配伍方法：6：3：1（等渗盐水、造影剂、超液化碘油）混合后加热 。,二操作方法,（一）、血管穿刺法（二）、活检术（三）、肿瘤消融术,（一）、血管穿刺法,1953年Seldinger提出的血管穿刺法，一改过去直接穿刺血管造影或切开插管的方法，既简便、安全、又容易操作，并发症大为减少。,（一）、血管穿刺法,1.穿刺部位：穿刺的血管包括动脉与静脉。动脉穿刺最常用的部位是股动脉，在腹股沟韧带下方1-2cm处进针，此处股动脉既粗、位置又固定，周围
6、无重要器官，既方便、又安全，并发症率最低。其它的一些动脉穿刺部位有肱动脉、腋动脉、锁骨下动脉及颈动脉。静脉穿刺部位常用的是股静脉和颈静脉，其它有肘静脉与锁骨下静脉。,（一）、血管穿刺法,2.麻醉方法：所有患者除不合作者或婴幼儿需作全麻外，一般均用局部麻醉。用5-7号针刺入皮肤内作局部浸润麻醉，然后针头刺入动脉鞘内作鞘内麻醉。回抽无血时注入1利多卡因2-5ml。,（一）、血管穿刺法,3.Seldinger穿刺法：用带针芯的穿刺针，斜面向上，以30-34角经皮向血管快速穿刺，穿透血管前后壁、退出针芯，缓慢向外退针至见血液从针尾射出，即引入导丝，退出针，通过导丝引入导管，将导管放至靶血管即可造影。,
7、（一）、血管穿刺法,4.改良穿刺法：用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，仅穿过血管前壁，即可见血液从针尾部喷出，再引入导丝，然后引入导管完成造影。,（一）、血管穿刺法,5.静脉穿刺法：用改良穿刺针套上注射器，进行前后壁穿刺后边退针边抽吸，或进行前壁穿刺，也边退针边抽吸，抽之血流通畅时引入导丝。,（二）、活检术,随着医学影像系统的发展，经皮穿刺器官或组织后取得细胞学或组织学标本，使细胞学或病理学诊断的方法得到了迅速发展。经皮穿刺活检是一种简便、安全、有效的诊断手段，现已广泛应用于全身各部位。,（二）、活检术,1.导向手段：穿刺活检成功与否与导向技术有密切的关系。导向技术是指穿刺活检时的监视设备，
8、常用监视设备包括电视透、USG、CT、MR等。,1.导向手段,（1）. 电视透视：具有简便、经济、体位灵活和定位快等优点。在透视下穿刺可直接观察进针方向与深度等，尤其适用于胸部和四肢、脊柱骨骼等穿刺活检。（2）.USG：具有简便、灵活不受体位限制，无放射损害等优点。超声可准确了解病灶的大小、深度及周围组织结构情况，对于缺乏自然对比的腹部脏器尤其适用。随着带穿刺探头USG的出现，大大提高了活检的成功率和准确性。,1.导向手段,（3）.CT：具有良好的密度分辨率和层面空间分辨率。能清晰显示脏器内部的病变，同时又能明确病灶与周围结构的关系，因而可用于胸、腹部和其它复杂部位的穿刺活检。CT引导下穿刺活
9、检具有穿刺诊断率高、并发症少的优点。缺点为CT最适合垂直穿刺，任何角度倾斜都有困难，操作时间长，费用较高。最近有CT 透视技术推出，有利于CT介入的发展。,1.导向手段,（4）.MR：MR显像具有其独特特点的优点，如MR实时透视，无X线损伤，并能多轴面成像等。由于常规的不锈钢穿刺针严重影响磁场，目前已研制出镍铬合金或钛合金制成的穿刺针，以减少干扰。但MR下介入价格昂贵，体内已有金属异物者不能用。,（二）、活检术,2. 穿刺活检法：所有穿刺活检均在无菌状态下进行，对穿刺器械应严格消毒。选定穿刺点后，对穿刺点及周围皮肤进行消毒，并铺洞巾或其它无菌单。用1-2%利多卡因对穿刺点局部麻醉。进针前，根据
10、穿刺针粗细，可先用手术刀片在皮肤上作一小切口或用一稍粗针头在皮肤上刺一针眼，以利穿刺针通过皮肤。定位与穿刺均在影像监视下进行。为防止恶性肿瘤细胞的穿刺道种植转移，应尽可能减少穿刺次数。,（二）、活检术,（1）.抽吸穿刺活检术：将抽吸活检针穿刺进入病灶中，并进一步核实针头位置，确保其位于病灶内，退出针芯，连接上10ml或20ml注射器，在负压状态下将穿刺针小幅度推进和退出数次，退出针、将抽吸物送活检。,（二）、活检术,（2）.切割活检术：将切割穿刺针整体经皮穿入病灶，针头进入病灶边缘即可，向前推进针芯，然后保持针芯不动，再向前推进切割针针套。针套前进中即将针芯沟槽内的组织切下，封存于套管与针芯槽
11、内，然后将切割针整体退出，将针芯推出，取出组织条，将其放入10福尔马林液或无水乙醇中，送病理检查。,（二）、活检术,（3）.旋切活检术：主要用于骨骼病变的活检。基本方法与切割术类似，只是使用的活检针不同。,（二）、活检术,3.并发症：疼痛、出血、感染、气胸和诱发肿瘤转移。,（三）、肿瘤消融术,实体肿瘤的经皮穿刺无水乙醇注射消融术是一种简便、安全、有效的治疗方法，应用越来越普遍，现已成为实体肿瘤介入治疗的一个重要内容。,（三）、肿瘤消融术,1导向手段：USG、CT为常最用手段。 （1）.USG：腹部、胸壁、颈部常用。 （2）.CT：胸、腹部常用。 （3）.X线（DSA等）：胸部常用。 （4）.M
12、R：目前应用较少。,（三）、肿瘤消融术,2操作方法：与活检术基本相同，一般选用20-22G的细针进行穿刺。无水乙醇常与超液化碘油混合后注入，比例1-3：1，量根据病灶大小而定。在注射无水乙醇过程中，如遇到下列情况时，应立即停止注射：（1）.出现剧烈疼痛，暂停注射后不缓解者；（2）.注入的无水乙醇迅速向肿瘤周围血管或者正常组织渗透；（3）.患者出现晕厥或烦躁不安者。,（三）、肿瘤消融术,3副反应与并发症：疼痛、发热、出血、心胸醉酒现象，甚至肝功能损害。,复习思考题,1.经皮穿刺术常用器材及药物是什么？2.经皮穿刺术常用的血管有那些？3.经皮穿刺术及肿瘤消融术常见的并发症是什么？4.预习经皮穿刺术
13、的临床应用范围。,介入放射学,泸州医学院医学影像学教研室李玉伟 教授,学习目的与要求,熟悉并掌握经皮穿刺术的应用范围熟悉并掌握经皮穿刺术的临床应用,经皮穿刺术的应用范围及临床应用,（一）经皮穿刺术的应用范围,1. 建立血管通道 2 . 进入非血管管腔途径 3. 穿刺实体器官,.,1. 建立血管通道,随着介入放射学的发展，介入性诊断与治疗的应用范围越来越广，已被医学界与患者广泛接受。所有经血管内的诊断与治疗手段都必须以建立血管通道为前提，包括动脉或静脉通道。建立血管通道的位置，通常选择：股动、静脉；颈动、静脉；锁骨下动、静脉；肱动脉；腋动脉；经皮穿刺肝内门静脉或脾静脉等。最常用的是股动、静脉。,
14、2 . 进入非血管管腔途径,一些非血管管腔，尤其是封闭性管腔的介入性诊疗措施，必须通过经皮穿刺才能建立通道，诊治目的才能得以实施。,2 . 进入非血管管腔途径,经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic cholangiography, PTC），经皮肝穿胆管引流术（Percutaneous transhepatic cholangio drainage,PTCD），经皮肾穿刺肾盂造瘘（Percutaneous nephropyelostomy, PCN），以及经皮胃造瘘术（Percutaneous gastrostomy ）等空腔脏器均为目前常用的介入诊疗方法，起到
15、了包括外科在内的其它临床手段难以达到的效果，简便、实用、并发症少。,3. 穿刺实体器官,经皮穿刺术在实体器官的应用范围包括： 活检诊断与治疗两个方面。可涉及全身多数实体器官，包括颈部的甲状腺、胸部的乳腺与肺、腹部的肝与肾等器官，其中肺、肝的诊治应用最多。,3. 穿刺实体器官,占位性病变是经皮穿刺活检的主要适应症，用于鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤的良恶性、原发性与转移性、以及明确肿瘤的组织学类型，以便确定治疗方案。,3. 穿刺实体器官,肝脏肿瘤的经皮穿刺灭能治疗已是介入治疗的重要内容之一，适用于肝内良、恶性肿瘤，包括肝癌、肝血管瘤及转移性肿瘤，尤其对孤立性恶性肿瘤及少血性肿瘤更合适，也可与肝动脉内介入
16、治疗结合使用。肺癌、甲状腺良恶性肿瘤的穿刺灭能治疗也很有价值。肝、肾与乳房、卵巢等处的囊肿为临床常见病，经皮穿刺抽吸固化是创伤小、效果佳的方法。,二、经皮穿刺术的临床应用,（一）建立管腔通道 （二）经皮穿刺活检 （三）经皮穿刺治疗,（一）建立管腔通道,经皮穿刺血管内插管建立起的血管通道可用于许多造影诊断与血管内治疗项目，尽管血管造影是一项创伤性的检查手段，但可对临床许多疾病作出准确可靠的诊断，以便选择正确的治疗方案。一般血管内治疗前均需作血管造影诊断，为治疗方案的选择提出最直接的根据。血管内治疗的项目繁多，常用的治疗类型包括血管内栓塞术、药物灌注术、血管内成形术，其它一些项目的应用也逐渐增多。
17、,（一）建立管腔通道,非血管管腔造影与治疗包括：肝胆管、泌尿道、呼吸道乃至小到鼻泪管。,（二）经皮穿刺活检,1肺活检术 2肝活检术3骨活检术,1肺活检术,（1）.适应症与禁忌症 适应症：1）肺内结节或肿瘤性病变是主要适应症，用于鉴别肿瘤与非肿瘤、肿瘤良恶性、原发与转移性肿瘤、以及明确肿瘤的细胞学类型；2）肺部慢性浸润性病变；3）肺门实质性肿块。,1肺活检术,禁忌症： 1）不能合作，剧烈咳嗽和烦躁不安者；2）凝血机能障碍者；3）重度呼吸功能障碍者；4）肺大泡伴限制性通气障碍者；5）肺动脉高压、肺心病；6）肺动静脉畸形；7）穿刺道有重要脏器者。,1肺活检术,（2）导向手段： 1）透视：首选。 2）
18、CT:：适用于纵隔、胸膜病变、肺内小病灶以及其它透视下显示不满意的病变或部位。 3）USG：适用于纵隔或靠近胸膜的肺部病变，可多方位观察病变和穿刺针。,1肺活检术,（3）操作方法： 穿刺定位前仔细分析病人的X线胸部正侧位或CT片等影像资料，确定进针方向、深度、进针部位等。如果从侧胸壁肋间隙穿刺，病人一般可取仰卧位于检查床上，在正侧位透视下确定穿刺点，并作体表标记。如果从前壁或后壁进针，病人取侧卧位。,1肺活检术,（4）并发症：使用细针穿刺可明显减少并发症的发生。 1) 气胸：大约在4-47之间，与穿刺针的口径、形态和方法有关。少量气胸自行吸收，中-大量气胸须经抽吸引流。 2）咯血：少量咯血常自
19、行停止，量大时需用止血药或选择性动脉造影栓塞。 3）出血：穿刺部位周围的少量出血通常在数日内吸收 。,1肺活检术,（5）疗效评析： 穿刺活检对肺部疾病的诊断是一种安全而实用的检查方法。恶性肿瘤的诊断准确率达85-98。如果两次活检为阴性，有98的把握可以排除肿瘤。,2肝活检术,影像导向下经皮穿刺肝内肿块活检术已被广泛采用。近年多采用16-20G粗针，可取得组织块，准确率可达90。,2肝活检术,（1）适应症与禁忌症 适应症：肝活检的主要目的是为了确定病人的治疗方案，通过经皮穿刺活检可明确可疑病灶是否为恶性病变及类型，有时则为区别良性肿块与脓肿。,2肝活检术,禁忌症： 不可纠正的出血性素质者；没有
20、安全的活检穿刺通道，如膈顶部附近的肿块，前面有胃或肠道重叠者；不合作者。,2肝活检术,（2）导向手段： 1）USG：对于瘦的患者与浅表病灶最好，患者越胖、病灶越深则越难。 2)CT：空间分辨率好，对于胖的患者与深部病灶较好。,2肝活检术,（3）操作方法：大多数患者取仰卧位，偶尔也可取斜位、侧位或俯卧位，以求得最佳穿刺点。一般取最短距离，以求提高穿刺的准确性。应避免穿过肺组织、胸膜、胆囊及胃肠道，同时穿刺道也应避开肝门和肝段以上的血管与胆管。但对某些活检，如表浅的肝富血管性肿瘤，选择比较远距离的穿刺更为安全，因为这样可以通过较多的正常肝组织，以利穿刺后能帮助防止出血。,2肝活检术,（4）并发症：
21、经皮肝穿刺活检的安全性较好，并发症发生率小，使用细针时为0.04，应用粗针为0.120.3。 1）出血：主要并发症，少量出血可自行停止，大量出血可行肝动脉造影栓塞。 2）胆汁渗漏：可引起胆汁性腹膜炎。 3）肝动静脉瘘。 4）迷走神经反射可引起低血压与心动过缓。 5）偶可见穿刺道肿瘤种植转移。,2肝活检术,（5）效果评价： 用细针活检，肝脏恶性肿瘤的诊断敏感性与特异性均在90左右，粗针活检正确率可达96。,3骨活检术,骨骼病变的穿刺基本方法与腹部脏器类似，只是骨骼组织较坚硬，所以使用的穿刺针有所不同，而且不同的病变，选择不同的穿刺针。,3骨活检术,（1）适应症与禁忌症 适应症：1）转移性骨肿瘤；
22、2）原发性骨肿瘤；3）急、慢性化脓性骨髓炎、骨结核等；4）鉴别椎体压缩性骨折的原因。,3骨活检术,禁忌症： 无绝对禁忌症。相对禁忌症有血供丰富的骨转移瘤；有严重出血倾向者；晚期极度衰竭者；脊柱严重畸形者。,3骨活检术,（2）导向手段： 1）X线透视：最常用。 2）CT：定位更准确。,3骨活检术,（3）操作技术： 1）脊柱穿刺：标准侧卧位，从侧后方进针。 2）四肢长骨和扁骨的活检：据表面最近处作为进针部位。,3骨活检术,（4）并发症：发生率很低。 1）气胸 2）损伤血管、神经及邻近组织。,3骨活检术,（5）效果评价：不同类型的病变对准确率不同。 1）转移性骨肿瘤的准确率最高，可达90； 2）原发
23、性肿瘤：可达7394； 3）综合性骨疾患：80左右。,（三）经皮穿刺治疗,肝癌消融术（1）适应症与禁忌症 适应症：1）直径小于3cm的肝脏原发性、转移性单发肿瘤；2）肝内多发病灶，动脉灌注栓塞效果不理想者；3）肝内病灶大于3cm，经肝动脉化疗栓塞后不理想者。,1肝癌消融术,禁忌症： 1）大量腹水、重度黄疸、肝功能衰竭者； 2）肿瘤占据肝脏面积超过60者，浸润性或弥漫性生长者； 3）全身情况极差、且有全身多处转移者； 4）有严重出血倾向者。,肝癌消融术,（2）导向手段：USG、CT（3）操作方法：同肝穿活检。,肝癌消融术,(4) 并发症：酒精中毒、发热、疼痛、肝功能损害、出血、肾功能损害。死亡率为0.9。（5）效果评价：瘤体缩小或消失，肿瘤部分或广泛性坏死、肿瘤细胞死亡。,复习思考题,1.经皮穿刺术的应用范围分为哪些？2.肺及肝活检的适应症、禁忌症及并发症是什么？3.肝癌消融术的适应症、禁忌症及并发症是什么？4.预习经皮穿刺引流术及临床应用。,
