1、损伤控制手术与确定性救命手术,苏州大学附属二院急诊科霍 跃 光,一、概 述,随着社会现代化程度的发展，创伤已成为人类第一大公害和导致死亡的主要原因。严重创伤和多发伤由于致伤因素复杂、涉及多个脏器、内环境紊乱严重、免疫功能抑制以及各种手术干预，容易发生多器官功能不全或衰竭。 因此，如何在创伤早期综合复苏过程中既能有效控制原发损伤，又能积极预防继发性损伤是急诊创伤外科医师需要深思的问题。,损伤控制（Damage Control）一词最早源于美国海军，意思是指一艘轮船承受损害和维持完整性的能力。 九十年代初期，这一理念被引入严重创伤的救治。因为医生们在实践中发现：对严重多发伤早期实行简单的外科手术控
2、制出血和污染以后，转入重症监护室复苏支持治疗，当伤员生理条件允许时再施行确定性手术，可以大大提高救治成功率。于是，提出了损伤控制外科(damage control surgery, DCS) 和损伤控制手术(damage control operation, DCO。又称救命手术）的概念 。,传统的创伤外科手术原则是暴露，探查，止血和修补、重建。但是，对于严重复杂的创伤，患者处于休克状态并且继续失血，如果进行复杂耗时的修补、重建手术，往往会加重患者的生理紊乱、招致救治失败。 应用损伤控制技术手术原则是，在损伤早期先急诊手术控制出血和污染、控制危及生命的各种原发性损伤，维持机体内环境稳定，使患者
3、安全度过创伤急性反应期，避免生理潜能进行性耗竭，进而创造条件为实施确定性手术赢得时机，可以挽救许多原来认为不可挽救的危重患者，提高危重创伤伤员的抢救成功率。,二、损伤控制手术（DCO）的时机,损伤控制手术(Damage Control Operation, DCO)既不同于常规手术，也不同于一般的急诊手术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO最早由美国Stone提出，日本在这方面的研究和论述也不少。DCO是近20年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，目前国内外均采用DCO这一名称。,对损伤控制手术的认识,早在上一世纪，国外学者就提出了对严重创伤病人进行早期急救手术的概
4、念，但其结果并不令人满意，总的存活率只有20%（038%）左右。因此，是否在急诊科进行急诊手术一直存在争论。分析其存活率低的原因主要是：选择的病人重，病人多为濒死无条件转入病房手术室后才进行手术；病种单一，主要是心脏及大血管的损伤病人；急诊手术为过渡性，非确定的直接根本的救命手术。上海长海医院在急诊对严重创伤病人实施损伤控制（救命）手术，127例手术成活率为70%左右，西南医院、浙江二附院、解放军304医院等的经验也支持该观点。,损伤控制手术(DCO)的目的,救命、保全伤肢；控制污染；避免生理潜能进行性耗竭；为计划确定性手术赢得时机，体现严重多发伤、应急救命、分期手术的原则。,损伤控制手术的适
5、应证,大多数严重多发伤可按常规手术方式处理，并不需要采取DCO复苏计划再手术模式处理。只有少数伤员生理潜能临近或已达极限，虽然技术上能达到创伤一期修复和重建，但生理潜能临近耗竭，做大而复杂的外科手术则超过伤员生理潜能极限，必须采取DCO处理模式。损伤控制手术（DCO）处理模式适应证与一般创伤手术适应证不同。与常规手术相比， DCO处理模式有逻辑含义差异，如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端，阻止消化液溢出污染，关腹、关胸等； 术后医疗护理处置上差异。因此严重多发伤DCO适应证的选择很难。通常，取决于：环境因素；生理潜能参数；创伤类型 。,伤情判定与分级救治,尽快判明伤情和伤员全身潜能情况
6、。尽快给该伤员定级分类。根据初次评估的分类分级决定救治方案。组织实施该方案。请示汇报上级医生修正和协调救治方案。立即实施损伤控制手术。EICU及后续治疗。,损伤控制手术的时机宝贵！机不可失！失不再来！,充分利用“黄金一小时” 与 “白金十分钟”,危重创伤救治中“黄金一小时” 与 “白金十分钟” 的概念,急诊专业对于伤病急救必须强化时间理念：随着社会进步和急诊医学的发展，目前已经建立起了与社会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，时间应该做为一个急救工作中的效率指标，这是我们区别于其它学科的专业特点。 据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性或/和失血性休克病人的伤后“黄金一小时”内，
7、头10分钟又是决定性的时间，这段时间内如果伤员的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可避免一部分可挽救伤员的死亡,称为“白金十分钟”（EPTM emergency platinum tem minus）,白金十分钟争分夺秒,广义白金十分钟是指紧急事件发生为起点，到最初的十分钟左右为终点，它具有十分重要的社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关的急救知识。 狭义白金十分钟是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊室或相关科室的抢救室为起点，医生进行紧急救治的最初10分钟。这10个1分钟的价值是越早价值越高需要大家争分夺秒，它对于指导医师树立急诊专业的时间-效价观有十分重要的作用
8、和意义。,损伤控制手术(DCO)的内容,采用简便可行、有效、而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划诊疗；分期手术处理非致命性创伤处理模式。,三、损伤控制手术（DCO）的范畴,损伤控制手术的范畴,损伤控制手术(damage control operation, DCO)不是针对本身的损伤，而是针对控制全身病变损伤，属于宏观的微创外科的范畴。 1、采用简便可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤； 2、进一步复苏； 3、有计划分期手术处理非致命性创伤。,DCS 包括三个阶段,成功实施DCS的关键之一,严重创伤病人受到过长或过分的手术干预所导致的后果是严重的。就是很有经验的
9、专科医师也一样。损伤控制概念把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结。 损伤控制概念认为严重创伤伤员的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医师进行解剖关系的恢复这种努力换来的。,成功实施DCS的关键之二,所有针对创伤病人治疗的措施都应符合损伤控制概念及外科逻辑。早期简略的剖腹手术，随后的ICU复苏与有计划的再次确定性手术作为应用于创伤外科的一门策略性的急诊技术，与其他一系列的外科不同的是，成功的损伤控制治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行损伤控制手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。,
10、成功实施DCS的关键之三,损伤控制手术不是万能的，不能代替其他救治措施。,损伤控制手术的主要步骤,控制出血 控制污染 简易关闭胸、腹腔 术后处理 损伤控制手术完成后应立即送入EICU处理。,损伤控制手术的常用术式,血管结扎术、修补术、转流术等；外置术、引流术、切除术等；填塞术、栓塞术；气管切开术、闭式引流术；清创控制污染术；各种应急介入手术；人工器官替代治疗等。,损伤控制手术的主要目标,恢复血容量，维持血流动力学稳定；复温；纠正凝血机制紊乱；纠正代谢性酸中毒和氧债；应用广谱抗生素预防和控制感染；观察和预防并发症。,损伤控制手术实例 1,病例1、某男，40岁，车祸致开放性腹部损伤、结肠破裂、严重
11、腹腔污染、大面积的腹壁缺损、右上肢严重挤压伤并创伤性休克半小时入院。在快速液体复苏的同时，行结肠破裂修补，切除污染严重的部分大网膜，结肠破裂修补部分牵出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢带蒂皮瓣覆盖修补腹壁缺损。手术后3W结肠修补愈合良好，在局麻下将外置的结肠放回腹腔；4W后观察修补腹壁的带蒂皮瓣成活，局麻下断开右上肢与腹部皮瓣的连接。痊愈出院。,损伤控制手术实例 2,病例2、某男，28岁，锐器伤致骶尾部和直肠完全横断，前列腺部分断裂、伤口局部大出血和失血性休克。患者伤后40 min送到医院，先用纱布填塞控制出血，快速液体复苏治疗。6 h后开腹探查未发现腹腔器官有损伤，牵出乙状结肠做双腔造瘘。
12、40 h后取出骶尾部伤口中填塞的纱布，切除尾骨，修补前列腺损伤，断裂的直肠行吻合手术。3个月后又在局麻下将外置双腔造瘘的乙状结肠吻合并且放回腹腔。半年后恢复工作。,损伤控制手术实例 3,病例3、某男，20岁，坠落伤致多发肋骨骨折、双侧血胸并创伤性休克、第3腰椎粉碎性骨折、12指肠破裂。边抗休克边行救命手术：先做双侧胸腔闭式引流，然后剖腹探查，行12指肠单层连续缝合修补，腹腔引流；术后机械通气8 d，待病情稳定后转入骨科行腰椎固定手术。,损伤控制手术实例 4,病例4、某女，35岁，车祸致粉碎性骨盆骨折并创伤性休克入院，入院时昏迷，血压曾低于40/0 mm Hg, 在快速液体复苏治疗的同时，在DS
13、A室由介入科急诊手术行髂内动脉栓塞，迅速控制了出血，纠正了休克。后转入ICU继续救治痊愈出院。,四、链式流程和创伤救治小组,提高抢救效率的科学模式危重创伤急救复苏中的链式流程,l.初步快速判断病情： 2.呼吸的阶梯化管理： 3.中心静脉通路：4.全面系统检查： 5.改良氧利用率判断危重程度：6.损伤控制手术或确定性救命手术。,创伤救治小组的建设,创伤（救治）小组的建设，是提高伤病员抢救成功率的重要急诊工作组织形式。只靠单打独斗式的“高水平急诊医师”的观点是落后的。应该逐步采用与国际接轨的急诊科医师（不分内外科）、医护同步分组排班的工作管理模式，互相协作全面发展，促进了救治小组模式的建立和发展。,创伤救治小组的工作原则,组长指挥原则；组长确定抢救的各个阶段工作：从时间上量化急救操作步骤和标准，决定呼吸管理、循环管理、系统检查、稳定生命体征、会诊、特殊检查和损伤控制手术的实施等；抢救的站位固定：患者头部为医师组长（指挥者）位、负责完成呼吸道管理、观察和指挥全局。其它人员操作站位以“z”字形展开；同一时间进行多项处置操作；组长要合理排序和组合操作内容；请示汇报和回顾讨论总结制度。,谢 谢,
