1、路易体痴呆的临床进展,1913年Lewy首先在帕金森病患者大脑无名神经核中发现胞浆中有一种圆形嗜酸性小体，后被命名为Lewy小体。1961年Okazaki等首先报道了2例路易体痴呆患者，此后该疾病越来越受到人们的重视。目前，人们认为它是仅次于阿尔茨海默病的痴呆，占老年期痴呆的1525。,路易体痴呆临床以波动性认知障碍，明显的注意障碍，视空间障碍伴持续复杂的视幻觉、轻度锥体外系表现为特征，病理特征以脑干和大脑皮层的Lewy小体为主。由于Lewy小体不仅存在于帕金森病人脑内，也存在于阿尔茨海默病人脑内，故这类疾病在以往文献中命名繁多。1996年路易体痴呆国际工作小组在联合报告中将其统一命名为路易体
2、痴呆（dementia with Lewy body, DLB）。,一 临床表现,发病率男性女性。波动性认知功能障碍，反复发生的、明确的、具体的视幻觉和帕金森样运动障碍是路易体痴呆的核心症状。近年来又不断有报道提出，路易体痴呆伴有快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）。,1 波动性认知功能障碍,路易体痴呆有明显的执行功能、解决问题、视空间行为异常，晚期表现为言语、记忆和其他全面认知障碍。与阿尔茨海默病记忆获取和巩固障碍不同，路易体痴呆主要是记忆再摄取障碍，表现为远事记忆力明显减退。,路易体痴呆常见波动性认知功能障碍，患者早期就可表现为认知功能和全面行为的缺陷与正常的交替出现。并且，变换环境能使反应改
3、善，但这种改善持续时间短暂。波动常伴明显的注意和警觉水平的变化。在不同的个体之间和同一个体，波动的周期和幅度存在很大差异。轻度的波动可见于任何原因的痴呆，没有鉴别意义。,Walker等用半定量法对61例阿尔茨海默病，37例路易体痴呆，22例血管性痴呆和35例对照进行波动性认知功能障碍的临床评估，发现其在路易体痴呆（89）较血管性痴呆（64）和阿尔茨海默病（23）常见，且更加严重。其严重程度可鉴别路易体痴呆和阿尔茨海默病。,2 精神症状,精神症状包括幻觉、妄想、抑郁等，其中反复出现的、完整的、详细的视幻觉是诊断路易体痴呆的核心症状。典型的视幻觉是人或动物闯进患者家中，也可见到无生命的物体或抽象的
4、知觉如墙上或天花板上有文字。常伴有其他知觉障碍，包括误认综合症和视觉失认。幻听也可发生，但并不常见。,Serby等分析了242例路易体痴呆患者，发现39存在视幻觉。Ballard等比较了82例路易体痴呆和132例阿尔茨海默病患者，认为虽然路易体痴呆患者常见有精神症状，但只有视幻觉显著持续存在。,3 帕金森样运动障碍,自发的、轻度的帕金森样运动障碍是路易体痴呆的第三大核心症状。它最常表现为强直和运动减少，也可见语音低微、面具脸、屈曲体态、缓慢拖曳步态。静止性震颤少见，尤其在老年患者中。痴呆和运动障碍发生的先后次序不定。目前认为，如果患者在运动障碍发生的12个月内出现痴呆，宜诊断为可疑路易体痴呆；
5、如果12个月以后出现痴呆，帕金森病伴痴呆通常是更合适的诊断。,Ballard等研究了338例路易体痴呆、阿尔茨海默病和血管性痴呆患者，发现帕金森样运动障碍在路易体痴呆中（71）较阿尔茨海默病（7）和血管性痴呆（10）明显多见。其在不同严重程度的路易体痴呆患者中均常见，但在其他痴呆患者中通常只见于MMSE10分时。,4 快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）,RBD的诊断标准是：（1）明显的肢体或躯干的抽动和复杂、通常是充满暴力的行为伴有梦的回忆；（2）快速眼动期肌电图显示持续或时相性下颌或肢体的张力增高；（3）在快速眼动期无癫痫样放电。,Turner等进行有限的尸检提示RBD的病理基础可能是蓝斑和黑
6、质的神经元丢失和路易小体。因此，他认为RBD是路易体痴呆的预兆。,Boeve等报道了37例痴呆伴RBD的患者，其中34例RBD（平均61.5岁）在认知功能减退（平均68.1岁）之前出现，92的患者符合路易体痴呆的诊断。Fermen等研究了31例痴呆伴RBD的患者和31例阿尔茨海默病患者。痴呆伴RBD组有94的患者RBD在认知功能减退之前或同时发生，30例患者有一项以上的路易体痴呆的核心症状。两组病人存在明显的不同形式的认知功能减退。,5 其他临床表现,反复跌倒与姿势、步态、平衡异常有关，尤其见于有帕金森症状者；晕厥和短暂的意识丧失与脑干、自主神经系统受累有关；对常规剂量的神经安定剂有严重的副反
7、应；系统性妄想，有着固定的、复杂的、古怪的内容；其他形式的幻觉如听幻觉、嗅幻觉和触幻觉。,辅助检查,1 神经心理检查Olichney等对路易体痴呆和阿尔茨海默病患者进行MMSE评分，发现路易体痴呆患者（-5.84.5分/年）较阿尔茨海默病患者（-4.13.0分/年）认知功能减退迅速，生存时间也较短（7.73.0年相对于9.33.5年）。Ballard等对二类痴呆患者进行的为期1年的随访未发现MMSE评分的下降存在差异。但若延长随访期至数年，也许会有不同的结果。,2 MRI,Barber等比较了27例路易体痴呆和25例阿尔茨海默病患者的头颅MRI，发现阿尔茨海默病的颞叶内侧面、海马、杏仁核萎缩较
8、路易体痴呆明显。Robles等则发现两者的额叶、颞叶、顶叶及海马的大小无显著性差异。Cousins等发现路易体痴呆较阿尔茨海默病有明显的壳核萎缩。有学者研究了这二类痴呆患者的脑萎缩速率，路易体痴呆组为1.41.1%/年，阿尔茨海默病组为2.00.9%/年，但两组间差异无显著性。,3 PET,Minoshima等分析了尸检证实的路易体痴呆和阿尔茨海默病患者的PET影像，二组均有顶颞叶联系区、扣带回后部和额叶联系区皮层低代谢，但只有路易体痴呆患者显示出枕叶皮层的低代谢，尤其在视皮层，可以此鉴别二者，敏感性90，特异性80。Hu等用18F-fluorodopa PET对路易体痴呆和阿尔茨海默病进行多
9、巴胺摄取的研究，发现在壳核鉴别二者的敏感性86，特异性100；在尾状核的敏感性71，特异性100。,4 SPECT,Lobotesis等对23例路易体痴呆和50例阿尔茨海默病进行99mTc-HMPAO SPECT检查，发现均有顶叶和颞叶的低灌注，而二者比较路易体痴呆有明显的枕叶低灌注。Colloby等则认为二者均有额叶、顶叶低灌注，路易体痴呆顶枕叶低灌注更明显，阿尔茨海默病颞叶低灌注更明显。Pasquier等对34例路易体痴呆和28例阿尔茨海默病进行99mTc-ECD SPECT 检查，发现路易体痴呆的双侧枕叶低灌注更明显，阿尔茨海默病的左侧中颞叶低灌注更明显。,5 EEG,Barber等观察
10、了18例路易体痴呆和20例阿尔茨海默病的EEG，发现均变慢，尤其表现为4-7Hz的频率，且EEG评分与MMSE分数相关。两种痴呆间的表现无差异。Calzetti等发现在7/10路易体痴呆病人存在双侧额叶间断节律的delta活动(FIRDA)，同样的活动仅在2/9阿尔茨海默病病人中发现。,三 诊断和鉴别诊断,1 诊断路易体痴呆的确诊依赖于病理。1996年路易体痴呆国际工作小组公布其临床诊断标准如下：（1）诊断路易体痴呆的核心症状是进行性认知功能减退，认知减退干扰正常社会或职业活动，明显或持久的记忆障碍在早期可能并不明显，但通常随病情的进展而表现出来，注意力、视空间、额叶皮层下功能障碍可能尤为明显
11、。,（2）下列三项核心症状中存在两项诊断为可能路易体痴呆，存在一项诊断为可疑路易体痴呆：a波动性认知功能障碍伴明显的注意和警觉水平的变化；b反复出现的、内容完整详细的幻觉；c自发的帕金森综合症样运动障碍。（3）支持诊断的症状：a反复的跌倒；b晕厥；c短暂的意识丧失；d神经安定药物异常敏感；e系统的妄想；f其他类型的幻觉。,（4）不支持诊断的情况：a有局灶神经系统体征或神经影像学证实的卒中；b存在其他躯体或脑部疾病的病史和体格检查的证据，足以解释当前的临床表现。1999年第二届国际工作小组会议公布快速眼动期睡眠行为障碍和抑郁为支持路易体痴呆诊断的补充特征。,学者们以尸检病理结果作为金标准对临床诊
12、断标准进行检验。Litvan等研究发现其敏感性为17.8，阳性预测率为75。Verghese等则发现敏感性为78，特异性为85，其鉴别路易体痴呆和阿尔茨海默病的敏感性为78，特异性为64%。Luis等认为其在鉴别这二类疾病时特异性为90100，而敏感性仅为4963。Holmes等发现特异性为100，敏感性为22。总的看来，该诊断标准的特异性高，敏感性低，说明其适用于明确诊断，但在搜寻病例上价值有限。,2 鉴别诊断,（1）阿尔茨海默病起病隐袭，缓慢进展，临床表现认知功能减退，行为异常和日常生活能力下降。记忆力减退主要为近记忆障碍。路易体痴呆临床表现为远事记忆力明显减退，有明显的认知功能波动、视幻
13、觉、较早出现的锥体外系症状，病程进展较快。路易体痴呆较阿尔茨海默病在注意、工作记忆、视知觉能力等方面损害更大。MRI示阿尔茨海默病的颞叶内侧面、海马、杏仁核萎缩较路易体痴呆明显。,PET示路易体痴呆患者枕叶视皮层的低代谢可将其与阿尔茨海默病鉴别，敏感性为90，特异性为80。Yoshita等对患者进行123I后碘苯甲基胍（MIBG）心肌闪烁法检查，发现路易体痴呆患者心肌对MIBG的摄取全面受损，而阿尔茨海默病患者则并未显示出摄取的减少。他据此认为该发现可能成为一个有效的诊断工具。,（2）帕金森病主要表现为静止性震颤、强直和运动减少。部分患者可出现痴呆，并可在药物治疗过程中出现视幻觉，其表现酷似路
14、易体痴呆。但帕金森病的痴呆出现较晚，常发生于锥体外系症状出现后数年，且以皮层下痴呆为特点。此外，路易体痴呆患者常见强直和运动减少，静止性震颤少见。,四 治疗,1 改善认知功能路易体痴呆有明显的胆碱能损害。胆碱脂酶抑制剂可增强胆碱能系统的功能，改善认知功能，如他克林、多奈哌齐、卡巴拉汀等。因为路易体痴呆的胆碱乙酰转移酶水平较阿尔茨海默病更低，所以理论上认为胆碱脂酶抑制剂对路易体痴呆的疗效更好。1998年Lebert等用他克林治疗19例路易体痴呆患者，其中11例有认知功能改善。2000年Querfurth等用他克林治疗6例路易体痴呆和6例阿尔茨海默病，认为轻中度路易体痴呆对之反应性更好。但他克林有
15、肝损害和胃肠道副作用，近几年渐放弃不用。,Mckeith等对120例患者进行了一项安慰剂对照、双盲、多中心的研究，起初给予患者3mg/日的卡巴拉汀（艾斯能）或安慰剂，渐增至12mg/日，治疗20周，继以停药3周。治疗组较对照组有2倍的患者表现出30的认知功能改善，停药后两组间差异趋于消失。同时，卡巴拉汀也显示了良好的耐受性和安全性。他还对伴有幻觉（74）和不伴幻觉（26）的病人的疗效进行分析，发现伴有幻觉的病人的注意力明显改善。,Lanctot等用多奈哌齐治疗7例路易体痴呆8周，发现有明显的行为改善。(NPI)Samuel等用多奈哌齐治疗12例阿尔茨海默病和4例路易体痴呆6个月，发现路易体痴呆
16、的疗效更好。,Edwards等用加兰他敏治疗25例路易体痴呆的患者，在精神症状(NPI)、认知、睡眠等方面有改善，运动能力稍改善(UPDRS)，2例有恶心、厌食的副反应。,2 改善锥体外系症状,多巴胺类药物可改善锥体外系症状，如美多巴。但此类药物可能加重精神症状，应慎重用药。,3 改善精神症状,经典抗精神病药物可导致严重的锥体外系副作用，现已少用。目前多建议使用非经典抗精神病药物如氯氮平、奥氮平。胆碱脂酶抑制剂也有改善精神症状的作用。Mckeith等用卡巴拉汀治疗路易体痴呆患者，发现治疗组的淡漠、激惹、妄想和幻觉较对照组改善。Grace等发现卡巴拉汀治疗24周时患者的NPI有改善，96周时与治疗前比较无明显恶化。,4 改善RBD,Maclean等用卡巴拉汀治疗8例路易体痴呆发现其也能改善睡眠紊乱。文献报道氯硝安定能改善RBD。,谢谢！,
