1、 1 广东省排污许可证申请表 申领 换证 变更 一、申请单位基本情况（申请单位填报） *单位名称 (公章 ) 组织机构代码 - ( ) 中心位置经度 中心位置纬度 单位地址 市 区 镇（街道） 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保 负责 人及联系电话 *行业类别 排污种类 1、 废水 ； 2、废气 ； 项目类型 1、新建项目 ； 2、现有项目 ； 3、改、扩建项目 *新鲜用水量（万吨 /年） *能源消耗量（万吨标煤 /年） 废水排放量（万吨 /年） 废气排放量（万标立方米 /年） 主 要 生 产 工 艺 （ 可 附 页 ） 注： *指标填报请参考表格后附“服务指南摘要”。 2 废 水治理设
2、施处理能力(吨 /日 ) 废 水 处 理 工 艺 （ 可 附 页 ） 废气治理设施处理能力(标立方米 /时 ) 废 气 处 理 工 艺 （ 可 附 页 ） 变更内容及原因 （变更类别填写） 其他 3 二、 水污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排放去向 1、直接进入江河、湖、库等水环境 2、进入城市下水道（再入江河、湖、库） 3、进入城市污水处理厂 4、直接进入污灌农田 5、进入地渗或蒸发地 6、进入其他单位 7、工业废水集中处理厂 8、 其他 受纳水体 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自动监测装置 自动监测 污染物种类 年废水排放量限值（万吨 /年）
3、 年度污 染物排放量限值（吨 /年 ） 化学需氧量： 氨氮： 总镍： 总铬： 其他： 废水排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物可附页。 4 三、大气污染物排放情况（申请单位填报） 排污口数量 自动监测装置数量 排污口信息 排污口 编号 排污口 名称 是否安装自 动监测装置 自动监测 污 染物种类 年废气排放量限值（万标立方米 /年） 年度污染物排放量限值（吨 /年 ） 二氧化硫： 氮氧化物： VOCs： 颗粒物（烟粉尘）： 其他： 废气排放执行标准 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 污染物名称 浓度限值 注：排污口、污染物
4、可附页。 5 四、 申请单位需提交的相关材 料 序号 名称 交件标准 申领：适用于现有企业首次申领排污许可证、新建项目申领排污许可证、注销后完成整改要求后再次申领排污证等情形 1 广东省污染排放许可证申请表 必交 2 申请单位营业执照或组织机构代码证或社会信用代码证 1.必交； 2.原件核对 3 建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表），或排污评估报告 1.必交； 2.原件核对 4 建设项目环境影响评价批复文件，或按照国家有关规定经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记证明文件（环保备案的函 /环保备案登记表 /环保备案登记意见的函） 1.必交，环境影响登记表的建
5、设项目除外； 2.原件核对 5 最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告 1.选交； 2.注销后再次申领排污许可证的，或者排污评估报告通过备案的，必交； 3.原件核对 6 建设项目竣工环境保护验收意见 1.选交； 2.通过建设项目竣工环境保护验收的，必交； 3.原件核对 7 排污口规范化情况说明 1.选交； 2.有设置排放口的，必交；3.原件或复印件，复印件需核对原件 8 重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 1.选交； 2.要求安装在线监控的重点排污单位，必交； 3.原件核对 9 突发环境事件应急预案 1.选交； 2.环境影响评价文件批复意见要求制定的，必交； 3.原件或复印
6、件，复印件需核对原件 10 落实建设项目环境影响评价文件批复意见或落实建设项目排污评估报告的自查报告 1.选交； 2.建设项目未通过竣工环境保护验收的，或排污评估报告通过备案的，必交； 3.原件或复印件，复印件需核对原件 11 排污权交易资料 1.选交； 2.涉及通过排污权交易获得主要污染物排放总量的，必交；3.原件核对 12 法人代表或负责人委托书 1.选交； 2.委托办理必交 延续：适用于正常营运期的排污单位排 污许可证有效期届满后需要继续排放污染物提出延续申请的情形 1 广东省污染排放许可证申请表 必交 2 排污许可证正、副本 必交 3 申请单位营业执照或组织机构代码证或统一社会信用代码
7、证 1.必交； 2.原件核对。 4 最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告 1.选交； 2.有废水、废气排放行为的，必交； 3.原件核对。 6 5 建设项目竣工环境保护验收意见 1.选交； 2.首次申领排污许可证时未有通过建设项目竣工环境保护验收，并且首次核发的排污许可证有效期达到一年的，必交； 3.原件核对 6 法人代表或负责人委托 书 1.选交； 2.委托办理必交 变更：适用于已核发许可证且处于有效期的排污单位，因企业自身或国家法规政策调整，造成许可事项（因技改、扩建）发生变化，需要变更排污许可证信息的情形 1 广东省污染排放许可证申请表 必交 2 排污许可证正、副本 必交 3
8、申请单位营业执照或组织机构代码证或统一社会信用代码证 1.必交； 2.原件核对 4 建设项目环境影响评价文件（环境影响报告书、报告表、登记表），或排污评估报告 1.选交； 2.变更事项涉及重新环评（含改、扩建项目）的，必交； 3.原件核对 5 建设项目环境影响评价批 复文件，或按照国务院办公厅关于加强环境监管执法的通知（国发办 2014 56号）要求，经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记证明文件（环保备案的函 /环保备案登记表 /环保备案登记意见的函） 1.选交； 2.变更事项涉及重新环评（含改、扩建项目）或经地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记建设项目的，必交；
9、3.原件核对 6 落实建设项目环境影响评价文件批复意见或落实建设项目排污评估报告的自查报告 1.选交； 2.改、扩建项目仍处于试运行或试生产阶段，未通过建设项目竣工环境保护验收的，或经 地方政府依法处理、整顿规范并符合要求的环保备案登记建设项目的，必交； 3.原件或复印件，复印件需核对原件 7 与建设项目竣工环境保护验收意见相对应的验收监测报告 1.选交； 2.变更事项涉及重新竣工环境保护验收的（含改、扩建项目）的，必交； 3.原件核对 8 建设项目竣工环境保护验收意见 1.选交； 2.变更事项涉及重新竣工环境保护验收的（含改、扩建项目）的，必交； 3.原件核对 9 转法人、转名备案资料 1.
10、选交； 2.变更事项涉及转法人、转名的，必交； 3.原件核对 10 重点排污单位污染物排放自动监控装置的验收材料 1.选交； 2.涉及自动监控装置变更的，必交； 3.原件核对 11 排污口规范化情况说明 1.选交； 2.有设置排放口的，必交；3.原件或复印件，复印件需核对原件 12 突发环境事件应急预案 1.选交； 2.涉及突发环境事件应急方案变更的，必交； 3.原件或复印件，复印件需核对原件 7 13 最近一年内符合环境监测频次要求的环境监测数据报告 1.选交； 2排污许可证变更的同时涉及到期延续，并且存在废水、废气排放的，必交； 3.原件核对 14 污染治理工程设计方案 1.选交； 2.涉
11、及污染治理设施变更的，必交； 3.原件或复印件，复印件需 核对原件 15 主要污染物排放指标核定与分配审批确认表或排污权交易资料 1.选交； 2.涉及主要污染物排污总量发生变化的，或者通过排污权交易获得主要污染物排放总量的，必交； 3.原件核对 16 法人代表或负责人委托书 1.选交； 2.委托办理必交 注销：适用于排污单位排污许可证有效期限届满未延续、排污单位因关停、转产或其他原因终止排放污染物而申请注销排污许可证以及依法应当注销排污许可证的其他情形 1 广东省污染排放许可证注销登记表 必交 2 排污许可证正、副本 必交 3 申请单位营业执照或组织机构代码证法定身份证明 1.必交； 2.原件
12、核对 4 法人代表或负责人委托书 1.选交； 2.委托办理必交 备注： 1.若申请单位因不可抗力未能提交相关必交材料，需根据环保部门意见提供书面说明材料。 2.上述清单中可交原件或复印件的材料，如企业自愿提交原件后，我局将作统一归档，不再归还或取出。 3.上述清单中的选交材料，企业应根据自身项目环评批复意见、验收意见、排污评估报告、行业整治等要求提交。 4.广东省排污许可证申请表、落实建设项目环境影响评价文件批复意见的自查报告表格及模板等可在南海区人民政府网环境保护局板块下载。 五、申请单 位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 8 服务指南摘要
13、单位名称（公章）：按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填报。单位名称应与单位公章所使用的名称一致； 行业类别：根据环评报告书（表）填写； 新鲜用水量（万吨 /年）：根据统计年度自来水水费单（发票）等计算得出； 能源消 耗量（万吨标煤 /年）：根据实际 燃料和燃料单位填写，如柴油、生物质、木柴、煤、电等 ，折算参数和公式详见各类能源的参考折标系数表 ； 计算公式 为 能源消耗量（万吨标煤 /年） =在用燃料年度消耗量 *折标系数 *单位换算系数 各类能源的参考折标系数表 能源种类 折标系数 能源种类 折标系数 原 煤 0.7143 煤焦油 1.1429 洗 精 煤 0.9 粗苯 1.4286
14、其它洗煤 洗中煤 0.2857 原 油 1.4286 煤泥 0.28570.4286 汽 油 1.4714 型 煤 0.50.7 煤 油 1.4714 焦 炭 0.9714 柴 油 1.4571 焦炉煤气 0.57140.6143 千克标准煤 /立方米 燃 料 油 1.4286 高炉煤气 0.1286 千克标准煤 /立方米 热 力 0.03412千克标准煤 /百万千焦 0.14286 千克标准煤 /1000 千卡 天 然 气 1.3300 千克标准煤 /立方米 电 力 0.1229 千克标准煤 /千瓦时 液化天然气 1.7572 生物质能 大豆秆、 0.543 棉花秆 液化石油气 1.7143 稻秆 0.429 炼厂干气 1.5714 麦杆 0.5 其它煤气 发生炉煤气 0.1786 千克标准煤 /立方米 玉米秆 0.529 重油催化裂解煤气 0.6571 千克标准煤 /立方米 杂草 0.471 重油热裂解煤气 1.2143 千克标准煤 /立方米 树叶 0.5 焦炭制气 0.5571 千克标准煤 /立方米 薪柴 0.571 压力气化煤气 0.5143 千克标准煤 /立方米 沼气 0.714 千克标准煤 /立方米 水煤气 0.3571 千克标准煤 /立方米
