1、 广东省气瓶（移动式压力容器） 充装许可申请书 申请单位： 惠州市 *燃气 有限 公司 设备类别 (或品种 )： 气瓶 介质类别： 液化气体 申请类别： 首次 申请 申请日期： 年 月 日 广东省质量技术监督局制 2 申请单位基本情况 单位名称 惠州市 *燃气有限公司 所在 市 惠州市 所在区 (县 ) 仲恺高新区 注册地址 惠州市潼桥镇金星村 充装地址 惠州市潼桥镇金星村 营业执照 注册号 9144130056* 组织机构 代码 所属行业 城市燃气 经济类型 有限责任公司 法定代表人 （负责人） 邓 * 成立日期 2016/12/5 建设工程规 划许可证号 惠侨规建 2016001-004
2、消防验收意 见书编号 惠公消验字（ 2017）第 422 号 联系电话 0752-* 传真 0752-* 电子邮箱 * 互联网网址 固定资产 （万元） 1000 注册资金 （万元） 100 负责人 （站长） 欧 * 技术 负责人 赵 * 安全 管理人 徐 * 总人数 充装站人数 13 8 所属法人 单位名 称 申请代理机构 机构名称 机构地址 组织机构 代码 法定代表人 代理 负责人 电话 传真 电子邮箱 注：应附相关证照复印件（原件交验）3 申请充装许可范围 换证申请的，在原有许可栏内打 ；首次申请（包括未及时换证按首次申请）的，在新申请栏内打 序号 设备类别或品种 介质类别 介质名称 原有
3、许可 新申请许可 备注 气瓶 液化气体 液化石油气 （以下空白） 申请单位声明 在此 ，我代表本单位郑重声明：本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定，没有对办理气瓶（移动式压力容器）充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现接照规定申请气瓶（移动式压力容器）充装许可，并接受审查。对所提交的全部申请材料的真实性负责。在取得许可后，将严格执行有关规定，保证充装质量和充装安全，接受监督管理 。 申请单位法定代表人（负责人）： （签字） 日期： （申请单位公章） 注：应附法人代表身份证复印件；非法人亲自办理的，还应附法人授权书及代理人身份证复印件。换证申请的， 应附原许可
4、证复印件。 4 申请单位资源情况 占地面积 （ m2） 8000 储罐区面积 （ m2） 500 检查人员 数量（人） 2 充装人员 数量（人） 4 专业技术人员 数量（人） 2 安全管理人员 数量（人） 1 气瓶充装 介质总储存能力 （ m3） 400 充装间总面积 （ m2） 200 液化气体充装秤 数量（台） 5 复检秤数量 （台） 1 液化石油气充装 流水线数量（条） 流水线充装秤数量 （台） 压缩 气体防错装 接头数量（支） 溶解乙炔充装接头 数量（支） 经使用登记 的 气瓶品种 主要型号 数量 （只） 其中托管气瓶 数量 （只） 液化石油气钢瓶 YSP35.5 15000 签约气瓶
5、定期 检验机构名称 核准证编号 许可项目 约检气瓶品种 惠州 *钢瓶检验有限公司 TS7244228-2021 液化石油气钢瓶定期检验 液化石油气气瓶 移动式压力容器充装 充装场地面积 （ m2） 充装车位数 （台） 秤量衡器数量 （台） 秤量衡器最大量程 （吨） 注：应附与签约气瓶定期检验机构的检验协议复印件（原件交验）。 5 充装单位 商标或品牌标识 6 管理、专业技术、作业人员情况 序 号 姓名 岗位 身份证号码 年 龄 所学专业 （学历） 职务职称 特种设备作业持证情况 项目类别或代号 资格证书编号 1 邓 * 管理者代表 4416111962* 55 总经理 2 欧 * 单位负责人
6、4416111962* 55 站长 A3 TS6AHUI02060 3 赵 * 技术负责人 4416111962* 55 化工机器及设备（本科） 高级工程师 A3 TS6AHUI02058 4 徐 * 安全管理员 4416111962* 55 A3 R1 R2 TS6AHUI01898 TS6CHUI07457 TS6CHUI07385 5 徐 * 压力容器操作员 、 压力管道巡检员 4416111962* 55 R1 R2 TS6CHUI03099 TS6CHUI08614 6 杨 * 充装员 4416111962* 55 P4 TS6CHUI06758 7 叶 * 充装员 44161119
7、62* 55 P4 TS6CHUI02614 8 曾 * 充装员 4416111962* 55 P4 TS6CHUI07731 9 陈 * 充装员 检查员 4416111962* 55 P4 TS6CHUI08614 10 杨 * 检查员 4416111962* 55 D1 TS6DHUI00429 11 12 注：应附相关人员特种设备作业人员证复印件（原件交验），证件聘用栏中应有有效的聘用记录。 7 主要储存、充装设备和分析、检（监）测仪器情 况 （适用于液化石油气充装） 序 号 设备名称 型号及主要技术参数 单 位 数量 1 卧罐（球罐） V=100M3 P=1.76MPa T=-20 5
8、0 台 4 2 残液罐 V=5M3 台 1 3 压缩机 ZW-0.95/8-12 台 2 4 烃泵 YQ15-5 YQ35-5 台 2 5 充装秤 DSC-120 最大量程 120KG 最小量程 3KG 台 8 6 复检秤 DSC-120 误差 0.05KG 台 1 7 气瓶充装接头 加气机 快速夹持式充装枪无 支 台 0 8 移动式压力容器 充装装置 套 9 压力管道 DN57 DN 89 P=1.77MPa m 900 10 紧急切断装置 QDY42F 关闭速度 10S 套 8 11 可燃气体浓度监测 报警装置 QH100 套 8 12 防超装报警装置 相应时间 1S 套 5 13 充装计
9、量装置 DSC-120 分度值 0.05KG 套 5 14 质量流量计 台 15 远程监控装置 套 16 固定式电子衡 台 17 真空泵 台 18 二甲醚检测仪器 GC2060 台 1 8 本单位其它充装站或连锁经营单位情况 瓶装气体 品牌 授权单位名称 充装地址 许可证编号 气瓶 数量 （只） 气 体 储量 （ m3） 序号 被授权单位名称 充装地址 许可证编号 气瓶 数量 （只） 气 体 储量 （ m3） 总计 提交的文件资料 序号 文件资料名称 篇幅或页数 1 气瓶 (罐车 )充装许可申请书 2 份 8 2 工商营业执照（复印件） 1 份 1 3 建设工程规划许可证（复印件） 1 份 1
10、6 4 建筑工程消防验收意见书（复印件） 1 份 1 5 建设工程规划验收合格（复印件） 1 份 4 6 特种设备使 用证 1 份 5 7 企业管理、技术人员任职资格证书（复印件） 1 份 3 8 特种设备作业人员证件（复印件） 1 份 9 9 委托书 1 份 1 10 法定代表人身份证（复印件） 1 份 1 11 受委托人身份证（复印件） 2 份 1 12 钢瓶检验单位核准证（复印件） 1 份 1 13 钢瓶检验合同（复印件） 1 份 2 9 备注 10 此页以后为填写说明，不需打印提交。 填写说明 1、 首页及内页中的设备类别或品种、介质类别以及介质名称栏：均按照充装许可分类表（附件 七
11、）中的相应要求填写。 2、 首页的申请类别栏：填写 “首次申请 ”、 “换证申请 ”、 “增项申请 ”、 “换证及增项申请 ”等。 3、 首页的申请日期栏：填写向许可实施机关提交本申请书的实际日期。 4、 基本情况表的充装地址栏：当申请单位有多个充装地址，并拟申请同一张充装许可证时，应将多个充装地址同时填入，并在每个地址后标注该地址所申请的充装范围的对应序号（与申请充装许可范围表相对应，并以括号包围）。 5、 基本情况表的所属法人单位名称栏：当 非法人分支机构单独申请时，在此栏填入所属法人单位的名称，否则留空。 6、 资源情况表中的经使用登记的气瓶品种栏：按 附件 5 中 气瓶品种分类表 规定的气瓶品种填写 。 7、 管理、专业 技术、作业人员情况表中的岗位栏：对于管理和专业技术人员，填写法 定代表人 、单位负责人（站长）、技术负责人、安全管理人员等岗位；对于作业人员，填入充装员、检查员、化验员、压力容器操作员等岗位； 一人 身兼多个岗位的，应将其所兼岗位一并填入。 8、 备注表：填写申请单位概况，以及申请单位认为需要说明的其他问题。因未能及时换证而重新申请的，也应在此表中对有关情况进行说明。
