1、 广东省 卫生 计生适宜 技术推广项目 申 请 书 推广项目名称 所属三级学科 项目推广单位 项目负责人 主 管 部 门 广东省卫生 和计划生育委员会 二 一八 年 -2- 填写说明 1.项目推广单位：为项目技术依托和具体组织实施推广工作的卫生 计生 机构（相关学会和社会团体可为协作单位），最多只能填报两个。 2.推广技术内容：所推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析， 与基层现有 技术水平 对比 分析，推广技术难度、效益分析及存在的问题等。 3.推广应用范围：本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次 (如县级、乡级 )等。 4.推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件：推广项目
2、所需的人员、物质及设备等条件。特别要写明在推广工作中可向 基层医疗机构 提供的优惠条件。 5.推广计划要求具体、可行，细化到拟完成推广的县（市）、培训人数；经费预算要求详细列出各项支出 预算；目标要求量化、可评估 。 6.地级市卫生 计生 局 （委） （或主管部门）意见：对项目的初审意见及推荐理由。 7.本申请书一式五份，用 A4 纸复印，并提供电子版本。 8.与本申请书同时应申报如下资料： 推广项目的主要技术资料、鉴定证书、获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、已推广应用情况的总结报告等。以上资料用 A4纸复印，与申请书装订成册，一式五份。 -3- 一、项目基本
3、情况 项目名称 项目 推广 单位(1) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯 地址 项目负责 人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 项目 推广 单位 (2) 名 称 邮政编码 联系电话 通讯地址 项目负责人 情 况 姓名 性别 年龄 职称 职务 电话 经费总额 万元 申请经费 万元 配套经费 万元 项目 获奖 情况 何 年 何 月 奖 励 名 称 奖励等级 授 奖 部 门 专利 情况 -4- 配套产品报批情况 二、推广技术内容 （ 包括： 推广项目的技术要点及指标，安全性、有效性分析， 与基层现有 技术水平 对比 分析， 推广技术难度、效益分析及存在的问题等。 ） （纸面不敷可加页） -
4、5- 三、推广应用范围 （包括： 推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次 (如县级、乡级 )等。 ） 四、推广应用方式 （ 包括：培训班、临床进修等方式 ） -6- 五、 推广单位可提供的条件 （包括： 技术推广所需 的 人员、物质及设备等条件 。 ） 六、推广单位可向 基层医疗机构 提供的优惠条件 七、接受单位应具备的条件 -7- 八、已推广应用情况 九、 推广计划、经费预算、 目标及社会、经济效益 （推广计划要求具体、可行，细化到拟完成推广的县（市）、培训人数；经费预算要求详细列出各项支出预算；目标要求量化、可评估） -8- 十、推广项目所在单位意见 负责人： 公 章 年 月 日 十 一 、地级市卫生 计生 局（或主管部门）意见 负责人： 公 章 年 月 日
