1、挤压伤与挤压综合征 东莞市桥头医院-袁志鹏,内容要点：,定义挤压伤及挤压综合征的病理生理改变临床表现实验室检查诊断要点治疗方案,挤压伤与挤压综合征定义上的区别,广义地讲人体任何一个部位受到挤压，使组织结构的连续性受到破坏均可理解为挤压伤，如胸腔受到挤压，产生肋骨骨折和肺挫伤。在产科，当婴儿出生时头颅被产钳夹伤等。但是通常我们临床上提到的挤压伤（Crush Injury）往往有特定的含义，它是指人体肌肉丰富的部位，如四肢、躯干，受重物长时间（1小时以上）压榨或挤压后所造成的损伤。临床表现为受压部位肿胀，感觉迟钝或缺失，运动障碍，以及肌红蛋白血症和一过性肌红蛋白尿。,如果进一步出现以高钾血症与持续
2、肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭，则称为挤压综合征（Crush Syndrome）。也有学者将之称为创伤性横纹肌溶解症（Traumatic Rhabdomyolysis）。,一、挤压伤及挤压综合征的病理生理改变,挤压伤的关键是肌肉组织大量坏死。持续挤压造成肌肉组织缺血、缺氧，肌肉损伤，毛细血管通透性增加，在外界压力解除后，局部血液循环重建，组织间隙出血、渗出，整个肌肉群肿胀，却没有可扩展的空间。,肌肉坏死，大量肌红蛋白、磷、镁、酸性代谢产物释放入血，加重创伤后肌体的全身反应，促进急性肾功能衰竭的发生，特别是在体液和尿液酸度增加的情况下，肌红蛋白以酸性正铁血红蛋白的形式更易在肾小管沉积，加速急性
3、肾功能衰竭的发生。,以前臂为例，尺骨和桡骨之间有牢固的骨间膜，肌肉又被筋膜分隔包裹，没有弹性，顺应性差，这样只会导致封闭的筋膜间区内压力持续增高。升高的压力反过来又会加重肌肉组织坏死。大量渗出使有效血容量减少，加上创伤引起的中枢神经及内分泌系统紊乱，就可引起肾缺血。,当发生以肌红蛋白尿和高钾血症为特征的急性肾功能衰竭时，挤压伤也就演变为挤压综合征。 挤压综合征的全身变化主要是急性肾功能衰竭的代谢变化，临床表现和生化紊乱主要由水、电解质和酸碱平衡失调引起。急性肾功能衰竭根据尿量的变化一般分为三期：少尿或无尿期，多尿期和恢复期。近年来由于复苏技术的进步，不经过少尿期的患者增多。,二、诊断,（一）诊
4、断要点 1病史 详细了解致伤原因和方式，肢体受压和肿胀时间，以及相应的全身及局部症状等。注意伤后有无红棕色、深褐色或茶色尿及尿量情况。,2临床表现,（1）局部症状：出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有重要帮助。,2）全身症状：患者常常会出现呼吸急促，血压下降，尿少、肌红蛋白尿（酱油色）。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等虚脱症（休克）。,挤
5、压综合征主要特征表现分述如下：休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后312小时达高峰，以后逐渐下降，12天后可自行转清。,高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和
6、毒性作用。,酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。,3实验室检查,（1）尿液检查：早期尿量少，比重在1.020以上,尿钠少于 60mmol/L,尿素大于0.333mmol/L.在少尿或无尿期, 尿比重则低,固定于1.010左右,尿肌红蛋白阳性,尿中含有蛋白、红细胞或见管型。尿钠大于60mmol/L，尿素少于0
7、.1665mmol/L，尿中尿素氮与血中尿素氮之比小于10：1，尿肌酐与血肌酐之比小于20：1。至多尿期及恢复期一般尿比重仍低，尿常规可渐渐恢复正常。,（2）血色素、红细胞计数、红细胞压积：以估计失血、血浆成分丢失、贫血或少尿期水潴留的程度。（3）血小板、出凝血时间：可提示机体凝血、纤溶机理的异常。 （4）谷草转氨酶（GOT），肌酸磷酸酶（CPK）：测定肌肉缺血坏死所释放出的酶，可了解肌肉坏死程度及其消长规律。,（5）血钾、血镁、血肌红蛋白测定：了解病情的严重程度。 （6）心电图：判断有无高、低血钾。（7）X线摄片：判断有无骨折及软组织损伤状况。,4临床分级 可按伤情的轻重、肌群受累的容量和相
8、应的化验检查结果的不同，将挤压综合征分为三级。,（1）一级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于1万单位（正常值130单位），而无急性肾衰等全身反应者。若伤后早期不做筋膜切开减张，则可能发生全身反应。 （2）二级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK大于2万单位，血肌酐和尿素氮增高而无少尿，但有明显血浆渗入组织间，有效血容量丢失，出现低血压者。 （3）三级：肌红蛋白尿试验阳性，CPK明显增高，少尿或闭尿，休克，代谢性酸中毒以及高血钾者。,三、治疗方案,原则：挤压综合征是外科急重症，应及时抢救，做到早期诊断、早期伤肢切开减张与防治肾衰。,全身治疗：,挤压伤阶段 （1）抗休克(antishock)，大量补液。应在
9、监护下予以充分的容量复苏，早期成人每日输液量可达6L/天。 （2）碱化尿液（alkalization of urine）：一般予以碳酸氢钠静滴。可使尿中的酸性正铁血红素溶解度增加，有利于排出，预防肌红蛋白在肾小管沉积，保护肾功能，预防酸中毒。,（3）利尿、脱水(diuresis,dehydration)（甘露醇 mannitol）：在充分容量复苏的基础上，利尿脱水有助于增加肾血流量，防止肾功能衰竭，同时可减轻筋膜间区内的压力，使部分患者避免行筋膜间区切开术。 （4）抗感染：使用广谱抗生素，包括抗厌氧菌。注射破伤风抗毒素。,挤压综合征阶段,上述措施对预防急性肾功能衰竭很有好处。若已出现急性肾功能
10、衰竭，则应按急性肾功能衰竭处理。（1） 严格控制液体摄入量。（2） 治疗代谢性酸中毒。（3） 纠正水、电解质紊乱，尤其是高钾血症。,（4） 预防及控制感染。（5） 促进肾功能恢复。（6） 加强营养。（7） 血液净化措施，对挤压综合征患者，一旦有肾功能衰竭的证据，应及早进行透析疗法。本疗法可以明显降低由于急性肾功能衰竭的高钾血症等造成的死亡，是一个很重要的治疗方法。有条件的医院可以作血透析（即人工肾）。腹膜透析操作简单，对大多数患者亦能收到良好效果。,1现场急救处理,（1）抢救人员应迅速进入现场，力争及早解除重物压力，减少本病发生机会。 （2）伤肢制动，以减少组织分解毒素的吸收及减轻疼痛，尤其对
11、尚能行动的伤员要说明活动的危险性。 （3）伤肢用凉水降温或暴露在凉爽的空气中。禁止按摩与热敷，以免加重组织缺氧。,（4）伤肢不应抬高，以免降低局部血压，影响血液循环。 （5）伤肢有开放伤口和活动出血者应止血，但避免应用加压包扎和止血压带。 （6）凡受压伤员一律饮用碱性饮料（每8g碳酸氢钠溶于10002000ml水中，再加适量糖及食盐），既可利尿，又可碱化尿液，避免肌红蛋白在肾小管中沉积。如不能进食者，可用5%碳酸氢钠150ml静脉点滴。血BUN增高时应首先20甘露醇100150ml快速静注。如无效可改（速尿）40mg静注，每日可使用46次。,2伤肢处理,（1）早期切开减张： 使筋膜间区内组织压
12、下降，防止或减轻挤压综合征的发生。即使肌肉已坏死，通过减张引流也可以防止有害物质侵入血流，减轻机体中毒症状。同时清除失去活力的组织，减少发生感染的机会。 早期切开减张的适用证为：有明显挤压伤史。有1个以上筋膜间隔区受累，局部张力高，明显肿胀，有水泡及相应的运动感觉障碍者。尿液肌红蛋白试验阳性（包括无血尿时潜血阳性）。,筋膜切开术（fasciotomy）,目的：可以缓解间区压力，打断病理改变中的恶性循环，改善血液循环，防止肌肉神经等进一步缺血坏死。 适应证： 肢体明显肿胀，张力高，或局部有淤斑、水疱发生。 尿肌红蛋白持续阳性。 筋膜间区压力超过40mmHg或（舒张压-30mmHg）。,方法与要点：, 切开所有受累的筋膜间隔区，充分暴露肌肉。 方向沿肢体长轴。 切开后作彻底清创，难以判断肌肉组织是否坏死时，应在隔日检视。不作一期缝合。 注意无菌操作。 勤换药，密切观察伤口变化。 副作用： 容易继发感染。 大量渗出，丢失体液及胶体。,（2）截肢适应证：患肢无血运或严重血运障碍，估计保留后无功能者。全身中毒症状严重，经切开减张等处理，不见症状缓解，并危及病人生命者。伤肢并发特异性感染，如气性坏疽等。 对一些病情严重的伤员，需当机立断截去病肢。,谢谢大家,
