1、1多重因素制约下的医患纠纷之路摘 要 医患纠纷并非近年来新兴起的社会现象，只是随着时代的发展，纠纷的形式、内容包括其定义等都在变更。在当今网络、媒体如此发达的信息时代，医方与患方之间的矛盾纠纷便日益频繁地出现在大众视野之中。全文旨在分析研究医患纠纷的现状以及纠纷成因，并通过理论研究结合司法实践，从法理与现行法律法规的角度还原一种真实、基于信赖而产生的医患关系。 关键词 医患纠纷 医方责任 患方原因 纠纷成因 中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/ki.1009-0592.2016.06.230 医患纠纷作为当下社会的热点问题，自刑（九）修正案颁布以后，如何更为妥善
2、地处理医患纠纷，并保护医患双方的合法权益便再一次受到了社会各界的广泛关注。一般定义说，医患纠纷包括基于医疗过错争议产生的医疗纠纷，也包括与医疗过错无关的其他医患纠纷，如欠付医疗费的纠纷、对疗效不满等，然而在复杂的现实事件中，也发生了由某些极端行为而产生的事件，如医者对患方实施故意伤害或患方（患方家属）无理由地进行医闹或伤医行为。在此应尤其重视医方过失过错而引起的医患纠纷。 一、医方责任的几种形式 大多研究医患纠纷的学者都认为医方过失过错即违反了医疗注意义2务，从而产生医方过错责任。在对医方责任进行研究分析之后，我认为基于医方过失过错而产生的责任有以下三种具体形式： （一）医方过错 医方过错责任
3、，即医方由于过错而应承担的责任。归责原则有两种，一是无过错责任原则，二是过错责任原则。我认为医疗行为是一种特殊行为，不完全适用无过错责任原则，也不完全适用过错责任原则。如中华人民共和国执业医师法第三十九条规定：“未经批准擅自开办医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处十万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任” ，在此便适用无过错责任原则。然而在实际生活社会中，有时对患者造成损害后医疗机构不承担赔偿责任，如限于当时的医疗水平确实难以诊疗，或医方人员本身并无主观过错，在此
4、便适用过错责任原则。医方过错责任应如何认定，还应结合实际事实和法律作出判断。 我国刑法第三百三十五条规定：“医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役” 。实际上，我国对于医疗事故罪有明确的责任认定标准，并且不难认定医方过错责任的事实与法律。然而现实社会中医患纠纷的刑事案件数量为少数，大量的纠纷案件均以民事纠纷的形式存在。在大量的医疗纠纷案件中，医方过错责任很难认定，其难点便在于医生主观心理的认定，相对于积极的故意犯罪，医疗事故大多为消极的过失犯罪。实3际上在我国立法中也有许多与医方过错责任直接相关的法律法规，如我国侵权责任法第五十四条规定
5、：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任” ；第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任” ；第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任” 。此类法律都明确规定了医方过错责任。 （二）医方违约 医患关系双方主体亦是医疗合同中的权利义务主体，此份合同内容一般为法定权利义务与根据诚实信用原则或者约定俗成的习惯而形成的权利义务，也包括一些手术、特殊检查、特殊治疗同意书中所约定的权利义务。其中，
6、医疗合同中法定的权利义务是由民法通则 、 合同法 、侵权责任法 、 刑法 、 医疗事故处理条例等法律法规来调整的。按照民众一般的思维模式为：在大医院先付钱（挂号）再看病，在小诊所先看病再付钱，在此医疗合同中，医方便产生了医方义务。医方义务中最主要的内容即为医疗义务，其余义务包括如保密义务、告知义务、注意义务、干预知情义务、转诊注意义务、忠实义务等等，此类其余义务一般为附随义务。 若医方主要的给付义务即医疗义务已经实现，那么患方若对于其附随义务有不满之处（如病人认为医生照顾不周或态度不佳）是否可以要求赔偿呢？我们认为， “附随义务为不得独立诉请履行的义务” ，即如若4医方已经实现主要的医疗义务以
7、后，患方不能因其照顾不周或态度不佳等问题而提起相关诉讼请求。虽然患方对于医疗合同中的附随义务的不满不存在理论上的请求权基础，无法提起相关诉讼。虽然对附随义务无法提起有关诉讼，若患方表示不满或医方未尽其义务，患方还是有权请求赔偿。可以认为，违反附随义务承担的责任应理解为合同责任：违反合同履行中的附随义务构成不适当履行合同，即债务人虽然履行了义务，但其履行有瑕疵或给债权人造成了损失。然而此种情况却很难得到实际上的解决，没有相关法律法规的指导，医院又没有一个部门设立用来解决此类问题，其设立的意见箱等制度又形同虚设，医患双方便可能因为小的过错而产生矛盾造成纠纷。 所谓的医患关系和谐，即要求权利义务双方
8、主体和谐。从法律角度来说，医患双方为平等主体，既有权利享受，又应履行义务。然而法律上的平等并不代表事实上的平等，仅就医患双方对医学上的知识与技术的掌握程度便是不平等的，但是患者进行就医过程中，医生便应遵守相关法律法规，保障患者的知情权并负有告知义务，从而使医患双方在法律上达到平等的地位。 （三）医方未能履行注意义务 定义医疗注意义务是困难的，各方学者在研究时便有自己的见解，如艾尔肯教授这样定义医方注意义务：医疗注意义务是指医师在施行医疗行为的过程中，依照法律、规章和诊疗护理常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务 ；而郭升选教授却认为所谓医疗注意义务，是指医疗机构在
9、诊疗过程中应当尽到合理的、5称职的职业者在相同或类似情形下的所具备的医疗技能，履行相同的照顾义务 。我认为医疗注意义务不仅仅在诊疗过程中负有注意义务，也包括了非诊疗行为的一些注意义务，如告知义务、转院义务等。 我国现行法律法规都体现了医疗损害责任为过错责任，除了造成患者损害以外，医方还应存在过错。大部分学者都认为过错应为主观过错，然而实际上在医疗这个特殊的行业，很难判断出其主观过错的客观性，并且在司法实践中大多数都是以客观事实来做出裁判，难以分析当事人当时的主观状态。 南京大学法学院院长李友根认为：“其中最常用的是法律技术就是为人们的行为确立一种客观化的标准，从而将对标准的违反视为一种过错心理
10、的表现与反映” ，所以定义医疗注意义务是非常有必要的能更客观准确的对医疗损害结果进行事实与法律上的认定。 我国现行法律中虽没有明确提出注意义务这一说法，但在其法律精神上已有体现。如我国刑法对医疗事故罪的规定，以及护士管理办法 、 执业医师法 、 医疗机构管理条例等大量相关法律、行政法规和部门规章都对医师、护士、药师等各类医方主体的注意义务进行了规定。 二、医患纠纷产生的患方原因 医患纠纷的发生并非只存在医方过错，甚至可以说医方一般不会主动挑起纠纷矛盾，虽然产生医患纠纷大多是由于患方对医方诊疗活动过程不满或医方确实存在过错，但由于患方某些偏执或不理智的行为使得许多医患纠纷不能得到正常的协商处理，
11、从而激化矛盾，在此医患纠纷6的产生便存在患方原因。 （一）患方义务 医患纠纷产生的患方原因中之一便是患方不履行义务或患方不适当履行义务。 按照合同理论，患方的主给付义务即为支付医疗服务费义务，包含医疗费和非医疗费，这些主给付义务应当按照医院或医疗机构的规定履行，在此不展开论述。患方履行其义务便是间接辅助医方实现医疗服务。患方的附随义务指应当遵守一方秩序和维护医方人身、财产权益的义务 。 事实上，医疗效果在很大程度上取决于患方配合的情况。在医方诊断过程中，患方或患方家属应如实阐述患者情况，按照医方要求进行诊疗，特殊检查或手术前按照医方要求做好准备，概括起来说就是：谨遵医嘱。若是患方没有履行其义务
12、，则可能会导致意外的损伤后果。 我国侵权责任法第 60 条规定：“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：1.患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；2.医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；3.限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 ”我们可以把此认为是医疗机构的免责事由。 （二）医患纠纷区别医闹事件 在医患纠纷产生的众多患方原因中，存在着某些极端的患方行为，如医闹事件。 7十二届全国人大常委会第十六次会议表决通过了刑法修正案（九） ，修改了将刑法第二百九十条第一款内容，增加
13、二款作为第三款、第四款。这是在法律上更清楚明白地将“医闹”入刑，目的是通过法律对医闹事件起到震慑作用，实际上，在此之前对待医闹事件，是通过治安管理处罚法聚众扰乱社会秩序等相关条款，对扰乱医疗秩序的人员追究了刑事责任，此次将“医闹”入刑，似乎说明了在法律上更加重视医闹事件。 实际上，很多医闹事件，起初的形式也只是医患纠纷，但因为医患双方都没有通过法律或者其他正规、合法途径解决问题，从而愈演愈烈，使矛盾放大，直至最后演变为医闹事件。在大部分人看来，医闹是由于医患双方地位不平等，患方总是处于弱势地位：一是信息的不对称，患者感觉治疗或者用药有问题，但很难掌握证据，在此方面医方永远处于主动方；二是患方大
14、多为普通民众百姓，难以甚至不敢与强大的院方抗衡，因为那些看似中立的医疗仲裁委员会、事故鉴定委员会、医学会等部门，可能由于利益或者其他关系，难以做出公正的裁决。而普通民众又并不懂法，更不懂得如何通过法律途径维权，只抱有“大闹大解决、小闹小解决、不闹不解决”的观念，在不理智的时候做出了不理智的行为，甚至是违法行为。 医闹、伤医事件已然和医患纠纷无关，纯粹是报以报复或者其他目的进行的故意伤害行为，并且医闹行为也不是简单的暴力行为，与打架斗殴不同，它严重干扰了医院的正常秩序，甚者会危害到许多无辜者的安全。法律上应该对医闹事件作出严惩，患方真正遇到的问题应该建立8更完善的制度加以解决，绝不是在立法或者司
15、法判决中打上同情分，更不能说医闹事件是“情有可原” 。普通民众发生的医患纠纷，严重程度各异，但无论如何都应该采取合理合法的解决方式，区别医患纠纷与医闹的界限，患方总是处于弱势一方的不公平现象发生时应尽量寻求法律来维护自身权益，这也要求民众应懂法并守法。 三、医患纠纷成因综合分析 本文前两部分论述了医患纠纷双方主体身上存在的问题，一是医方责任的几种形式，二是医患纠纷产生的患方原因。在此部分，仅论述医患纠纷的成因综合分析。因医患纠纷贴近民生，仅将医患纠纷原因分类，用偏理论的话来概括似乎难以让民众真正发现问题的所在，经过研究调查，在冗杂的医患纠纷成因中，我提出以下几点主要问题： （一）民众知识的缺乏
16、 民众知识的缺乏包括两个方面，一是缺乏医学知识，二是缺乏法律知识。确实，术业有专攻，医学和法律都是两门需要深入学习的科目，普通民众缺乏此类知识确实无可厚非，但与之矛盾的是大多医患纠纷的发生也确实是因为民众对这两类知识缺乏。 部分患者及其家属由于缺乏一些医学知识，或对现代医学期望过高，或对病情的发展过于乐观或估计不足，或不遵从医嘱我行我素，一旦治疗效果与患者所期望的结果有所背离时就难以接受，从而导致纠纷的发生。部分患者以及其家属又缺乏一定的法律知识，然而其错误的维权意识却很强烈。其实民众大多不了解侵权责任法 、 医疗事故处理条例等法律中与医患纠纷有关的法条，只抱着造成损害就一定要“讨个说法”9的
17、态度采取行动，其表现形式大多为在医方过失过错后，患方无理要求院方做出赔偿，并不考虑如何正确、合法地维权，甚至部分患方无视法律责任认定，只要产生损害便认定为医方责任，对此也可以理解为部分民众知识与素质的双重缺乏。 （二）民众维权困难 民众维权困难也包含了对医学、法律等知识的匮乏。但在医疗损害事故发生后，患方利益确实遭到了损害，普通民众仍然不知道该如何维权。医院没有一个专设部门用来处理医患纠纷或医疗事故，就算成立了这样的部门，相信在民众心中认为此类部门当然会站在医院利益一方，形同虚设。在医院设立专门的仲裁机构又确实显得小题大做。随着民众法律意识的增强以及电视、媒体中维权方式的推送介绍，民众会选择请
18、求卫生行政部门调解解决或向法院提起诉讼等法律途径解决问题，然而实际上司法程序需要消耗大量的时间和金钱，普通民众实在难以承受，难以与大医院抗衡。而且民众维权中还有一点特别困难之处：在医患纠纷司法鉴定中的医疗鉴定机构大多为专业的医学会等，但由于医患双方的信息严重不对称，很容易导致鉴定结果简单草率甚至偏向医院。 很多患者都认为医学会和医院关系密切，并且大多医学会中的专家也都是医院里的医生，与医疗事故发生的医院存在一定的关联，所以无论是医学会还是医学会以外的其他司法鉴定机构，都会面临不被患方或医方信任的现象。 （三）存在别有用心的群体 前文提到了“医闹”这一职业，应为在医患纠纷中别有用心的群体的代表。
19、他们打着“帮患者讨说法”的“正义”旗帜，公然做出聚众医10闹等违法行为，从而坐收渔利，获得患方报酬。也正是这一别有用心的群体抓住了民众合法维权的困难和医方宁愿花钱“息事宁人”的心理，才想到从中收受报酬帮助患方获得赔偿的行为。 在此不得不提部分媒体，为吸引眼球，刻意夸大甚至捏造事实，制造噱头，将医患纠纷愈演愈烈，不分清事实便肆意的描黑医方形象，造成大众的误解，也在一定程度上助长了医闹医方的气焰。就算是正常媒体，在对医患纠纷事件的如实报道中，也明显的带有感情色彩，对医生的无私付出视而不见。为弱势群体“撑腰”的部分媒体，确实在某些方面起到了正面、积极的作用，但过多的负面报道却加重了患方对医方的不信任
20、，使得患者从一开始就对医方存有戒备，就医过程中稍有不满就产生质疑并且投诉医生，如若发生纠纷，则集结人员大闹医院，媒体一旦介入曝光就会误导舆论，显得医方存在重大过错。这样的结果就不利于构建和谐的医患关系。 四、结语 似乎长期以来，医患关系一直都以一种敌对的模式存在。只要提及医患关系便会自然地联想到医患纠纷。实际上，医患关系所涉及的并非只有医患双方，其他社会各界，如保险部门、媒体部门、检察机关、法院等都会在一定程度上影响到医患关系。要构建和谐的医患关系，必须由社会各界共同努力。最主要的还是民众应正确地认识和处理医患纠纷，懂法守法，医方回归到“救死扶伤”这一传统美德的道路上，排除“以药养医”等盈利模式。 全文可以看出医患关系的背景及现状，从法理与现行法律法规的角
