1、癫痫持续状态的诊断与治疗,一、癫痫持续状态的定义 （status epilepticus，SE）,传统的定义： 指癫痫连续多次发作，两次发作间期病人意识不恢复，或一次癫痫发作持续时间超过30分钟以上者,一、SE的定义,现代SE概念Smith等认为惊厥持续5分钟或连续惊厥且意识不能恢复者Scott等认为以急诊治疗为目的应为惊厥持续5分钟以上；以病理生理学、流行病学和预后为目的惊厥应持续至少20分钟Pellock认为以引起癫痫发作的神经元持续活动，神经功能在持续或反复发作期间不能恢复达30分钟,一、SE的定义,惊厥性SE （CSE） 新的SE诊断标准认为成人及儿童（5岁）全身性惊厥发作持续超过5分
2、钟，或2次以上发作且发作间期意识不能恢复者，称为全身性惊厥性SE（GCSE）,一、SE的定义,非惊厥性SE（ NCSE ） 持续发作的意识模糊状态和行为改变伴相应EEG异常超过半小时，无惊厥现象；或反复发作上述症状而间期意识和EEG未恢复正常超过半小时者，称为NCSE 根据临床特点及EEG改变分为失神性持续状态（AS）和复杂部分性持续状态（CPS）,二、癫痫持续状态的流行病学,癫痫持续状态（ SE） 神经科常见严重急症之一 占癫痫患者的2.6%-6.0%。,二、癫痫持续状态的流行病学,我国癫痫发病率为 1 左右，而患病率为0.5%1%SE 的发生率 10%-25% 发生在婴幼儿 37% 发生在
3、1岁以内 73% 发生在3岁以内 83% 发生在5岁以内美国 SE 的患病率为41人/10万，13%的 SE 病人反复发作，发病率为12.6万人次/年,二、癫痫持续状态的流行病学,SE的死亡率约1%-2%癫痫患者直接死于SESE患者死亡率在3%-20%生存者中48%出现精神发育迟滞37%有神经功能缺损，其中9%神经功能缺损直接来源于SE,三、SE的病因和诱因,SE的病因婴儿、儿童期多为感染、产伤和先天畸形20-50岁以颅脑外伤、脑寄生虫、颅内感染和脑肿瘤为常见50岁以上多为脑卒中、脑肿瘤、脑外伤和脑变性疾病,三、SE的病因和诱因,SE的诱发因素主要为较低的抗癫痫药物水平（停服、减量或突然换药等
4、）其次为发热、感染、精神心理因素、过度劳累、失眠、脑外伤其余为孕产、饮酒或戒断、药物中毒（大剂量抗抑郁药或致痫药物如三环类、碳酸锂、西咪替丁、安体舒通）等,四、发病机制,惊厥的点燃可能是兴奋与抑制神经传递间的不平衡SE 的发生主要与正常状态下能使单次惊厥停止的抑制机制失灵有关，这种失灵可能产生于异常持续、过度的兴奋或不能有效募集抑制,四、发病机制,实验研究提示未成熟脑的惊厥域低于成熟脑，兴奋性突触的成熟早于抑制性突触，兴奋性神经递质受体敏感性高，从而增加了兴奋抑制不平衡的可能性存在另外，未成熟脑对GABA受体刺激时产生去极化，而成人脑产生超极化因此，儿童CSE发病增高可能是由于惊厥的敏感性增高
5、和适当的抑制反应降低共同作用的结果,四、发病机制,实验研究提示抑制失灵在有些病人可能是随着时间的推移，发作持续而不能终止的机制发生了相应的变化由起初的GABA能抑制性受体介导的神经传导不足而转为由N-甲基-D-天门冬氨酸（NMDA）兴奋性受体介导的神经传导过度增强,四、发病机制,总之，当各种致病因素持续存在或逐渐加重时，神经元膜电位呈现过度去极化，或反跳式过度极化状态交替出现，便形成了SE当长时间的惊厥时出现GABA受体功能性质的改变,五、病理生理生化改变,（一）脑代谢变化（二）脑生理生化改变（三）脑血流量改变 （四）组织病理改变 （五）躯体合并症,五、病理生理生化改变,（一）脑代谢变化 在癫
6、痫发作头几分钟，大脑氧代谢率增加（60%80% ）及葡萄糖、糖原的消耗和分解率增加（50% ）（代偿期）SE时脑内氧和糖代谢大大增加为细胞膜离子泵提供ATP以维持膜电位的极化状态，保证神经元反复去极化此时由于脑部能量代谢以无氧酵解为主，故产生的ATP少，而反复去极化耗竭了大量的ATP，当ATP中等量减少时会导致神经元坏死（失代偿期）,五、病理生理生化改变,（二）脑生理生化改变 1细胞膜内外离子稳态遭破坏神经元能量合成障碍，能量耗竭，离子泵功能障碍神经元兴奋性发生改变，有助于神经元反复自动去极化突触外环境改变有助于SE的扩布和维持，癫痫发作的加重癫痫持续发作20min后，各种酶、神经递质、氨基酸
7、及有关化合物迅速变化,五、病理生理生化改变,（二）脑生理生化改变2谷氨酸和门冬氨酸大量释放实验证实边缘系统SE导致神经元损伤与之有关现已发现特异性NMDA受体拮抗剂可保护脑细胞免受SE诱发的损伤细胞内钙离子超载现认为SE促发突触前释放大量活化的谷氨酸和NMDA，两者作用于突触后NMDA受体导致受体依赖钙通道开放激活钙离子依赖酶如蛋白酶、磷脂酶等，导致脑水肿甚至神经元坏死,五、病理生理生化改变,（三）脑血流量改变 初期脑血流量增加初期为适应发作时代谢增加需要SE开始时脑血管自身调节功能障碍，脑血流量增加是通过全身动脉压升高后期脑血流量减少由于重度乳酸性酸中毒使外周血管对儿茶酚胺反应性降低，儿茶酚
8、胺耗竭及外周血管儿茶酚胺脱敏，从而导致全身动脉压下降,五、病理生理生化改变,（四）组织病理改变 强直-阵挛性SE超过60min以上，大脑皮层、丘脑、中脑、海马、杏仁核和小脑均可产生部分永久性细胞损害SE的脑部损害主要见于强直-阵挛性SE，其他类型的SE缺乏病理资料或未发现病理改变从动物实验发现非惊厥性发作、部分性发作及边缘系统发作的SE均可引起脑部病理损害,五、病理生理生化改变,（五）躯体合并症1 SE合并呼吸性酸中毒、乳酸性酸中毒、糖代谢紊乱、血管调节紊乱、心律失常、颅高压、高热、低血压、休克等各种并发症部分病人持续抽搐，骨骼肌强直收缩导致大量肌纤维坏死溶解和大量肌红蛋白沉积在肾小管，引起肾
9、小管坏死和高钾血症部分年轻病人合并高排出性心功能衰竭,五、病理生理生化改变,（五）躯体合并症2老年人常合并吸入性肺炎、急性肺水肿；继而发生心、脑、肝、肾、肺多脏器功能衰竭发作持续时间越长，则多脏器功能衰竭产生越严重如经急诊处理使发作停止，持续状态不超过1.5h者，一般不留神经系统损伤后遗症；发作持续13h以上者往往致死，二者之间可遗留不同程度的脑损害,六、SE的分类,1.按临床发作程度分类（1）明显的全身性SE（2）轻微发作的SE（3）电临床分离现象或称脑电持续状态 2.按惊厥持续时间分类（1）早期的SE（2）固定的SE（3）难治的SE（ RSE）3.按癫痫临床发作类型和EEG改变分类,六、S
10、E的分类,1. 按临床发作的形式或程度分类：Treiman等（1）明显的全身性SE 明显易见的全身性惊厥如典型的全身强直阵挛性发作（2）轻微发作的SE 昏迷与发作性EEG放电，伴或不伴有轻微的运动性发作如面、手、足节律性小幅度抽搐，可能是一侧性、间隙性或短暂性,六、SE的分类,（3）电临床分离现象或称脑电持续状态 一般而言，SE的临床表现和EEG改变是随时间的变化而变化随着时间的推移若GTCS未能及时得到治疗或治疗后未能得到控制，惊厥的临床表现则越来越轻微，而EEG却能见到持续性或周期性痫性放电最终 EEG持续性或周期性发作性放电，但无临床运动性发作。以重症成人和新生儿多见,六、SE的分类,2
11、.按惊厥持续时间分类：Shorvon（1）早期的SE：指最初30分钟（2）固定的SE：介于二者之间者（3）难治的SE（ RSE）： 开始治疗以后惊厥仍持续60-90分钟，并对一线抗SE药物如安定、氯硝安定、苯巴比妥和苯妥英钠耐药者称为难治性SE,六、SE的分类,3.按癫痫临床发作类型和EEG改变分类全身性SE全身性惊厥性SE强直-阵挛性SE：全身性发作、部分性发作继发全身性发作强直性SE 阵挛性SE肌阵挛性SE 全身性非惊厥性SE典型失神性SE 非典型失神性SE失张力性SE部分性SE部分惊厥性SE： 部分性运动性SE 部分非惊厥性SE：复杂部分性SE 单侧性SE,六、SE的分类,惊厥性SE全身
12、性惊厥性SE强直-阵挛性SE强直性SE 阵挛性SE肌阵挛性SE部分惊厥性SE： 部分性运动性SE非惊厥性SE全身性非惊厥性SE典型失神性SE 非典型失神性SE失张力性SE部分非惊厥性SE：复杂部分性SE,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性SE1（大发作状态）临床表现特征强直-阵挛连续反复出现，间隙期意识不恢复由于连续反复发作，症状逐渐加重，发作时间延长，间隙缩短，昏迷加深严重的植物神经症状高热心动过速或心律紊乱呼吸加快或呼吸不规则血压早期升高，后期下降，终至休克腺体分泌增多，气管、支气管分泌物堵塞气道，以至发生紫绀,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性SE2神经系统症状常有瞳孔散大，对光
13、反射消失角膜反射消失全身肌张力增高出现病理反射Todds瘫痪,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性SE3辅助检查外周白血球增高血尿素氮增高二氧化碳结合力降低脑电图为弥漫性高幅慢波；发作控制后则脑电图逐渐恢复,七、常见临床类型和表现,1强直-阵挛性SE4预后症状的轻重与反复发作的次数及所引起的脑缺氧、脑水肿的程度呈正相关多次反复发作造成严重脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生强直-阵挛性发作，形成病理性循环若不及时制止则可因强直-阵挛性发作的严重脑水肿而致残或死亡本型死亡率高达20%，主要死因为肺部感染、休克、脑水肿、尿毒症及呼吸循环衰竭,七、常见临床类型和表现,2强直性SE主要表现为
14、强直性发作而无阵挛强直，或呈伸展、或呈屈曲状，常见双上肢屈曲而双下肢伸直，或呈角弓反张型发作上述植物神经症状明显多有强直-阵挛性发作、失神发作或脑发育不全病史比强直-阵挛性SE少见预后较好,七、常见临床类型和表现,3肌阵挛性SE特点为节律性反复双侧全身抽搐，间有不规则间隙期，常无意识障碍较少见，主要在儿童和青少年期有时常伴有各型脑病小脑性肌阵挛失调进行性肌阵挛性癫痫伴有脂质、肝、肾代谢性脑病肺性脑病安眠药中毒脑电图特点为高峰节律异常,七、常见临床类型和表现,4. 阵挛性SE指一开始即有长时间阵挛发作而不伴强直呈不对称性和无节律性伴意识障碍，区别于肌阵挛性SE多见于脑膜炎或其他脑病在儿童（5岁以
15、下）高热惊厥时也可发生,七、常见临床类型和表现,5失神性SE1 （非惊厥性全面性发作SE、失神状态、小发作状态）临床特征为意识模糊或意识范围缩窄，与环境接触协调性和警觉性变差轻度：能完成简单动作，但指令动作失调中度：表现为定向力障碍、自主语言少而重复，词与词之间长时间沉默，完成指令动作慢或不能，可伴咂嘴、摸索及强握等额叶征象重度：表现为昏睡、尿失禁,七、常见临床类型和表现,5失神性SE2多见于10岁以下原有癫痫的患儿；20岁以前以男性为多；60岁以后以女性为多持续状态发作时间50%在12h以内，但也有持续发作数天，甚至数月者50%患者合并肌阵挛发作意识障碍持续较长者可有记忆丧失脑电图：典型失神
16、性SE以爆发性或弥漫性3Hz棘-慢综合波为主，不典型失神性SE呈2.5Hz棘-慢波，亦可有和复合节律,七、常见临床类型和表现,6. 失张力性SE常发生于发热小儿呈失去知觉及十分疲软状无持续阵挛现象或偶有轻微的阵挛EEG呈双侧慢波，偶有棘波预后较好,七、常见临床类型和表现,7单侧性SE1常见于青少年，多数为一侧阵挛状态少数为一侧强直状态，主要见于婴儿，72%在3岁以前常表现为杰克逊发作，先有头眼偏向一侧，继而阵挛侵及眼睑和同侧面部，然后是同侧上肢和下肢，有时也影响到对侧肢体阵挛发作，有时发作左右交替出现,七、常见临床类型和表现,7单侧性SE2惊厥的一侧肢体常有暂时性轻偏瘫（Todd瘫痪），可有单
17、侧病理反射。在有器质性病变时可出现永久性偏瘫，这种在单侧性SE时出现固定偏瘫，称为半身惊厥-偏瘫综合征（HH综合征）50%病例可发现确切病因，如呼吸道感染、中耳炎、脑膜炎、中毒性脑病、预防接种反应等，其他如低血钙、维生素B6依赖症、肝性脑病也可引起，其余50%病例病因尚不清楚,七、常见临床类型和表现,7单侧性SE3脑电图常有一侧颞、中央区或顶枕局灶性病理波严重者可有智力低下及局部脑萎缩，须进一步神经影象学检查,七、常见临床类型和表现,8部分性运动性SE表现为持续性（30分钟）身体某一部分抽搐不停，可持续数小时或数天，常无意识障碍，发作后可有或无Todd 瘫痪多由于大脑皮层中央区局限性病灶引起，
18、亦可能波及皮层下组织病因以病毒性脑炎、脑肿瘤、结节性硬化症、脑外伤及生化代谢异常为多见脑波异常为局限性异常本型发作持续时间较长，有的药物不易控制，但由于影响范围小，故预后较好，须进一步检查明确病因,七、常见临床类型和表现,9复杂部分性SE（精神运动性SE ；颞叶SE）成年人发病者多见（多发生于15岁以后）可持续数小时或数天表现为持续性精神异常、自动症或神游发作时有较复杂的精神异常如幻觉妄想，伴有较复杂的动作或行为异常，甚至可有犯罪行为脑电图以一侧颞叶局灶性棘-慢波为主，然后向对侧扩散由于病灶重点在海马区，故近记忆减退较突出，脑电图亦可有每秒6次方顶波应与癔病、精神分裂症、严重抑郁症、早发性痴呆
19、及其他脑病等鉴别，脑电图为主要依据,七、常见临床类型和表现,10婴儿SE 有新生儿及婴幼儿两类新生儿期发作临床症状极不典型，多呈现肢体轻微抽搐、呼吸暂停，发作形式易变，可由一侧转为对侧病因75%有产伤或窒息史，有明确的脑结构异常者仅10%脑电图示连续性1-4Hz波，伴有正性或负性棘波，亦可有每秒2-6次棘-慢波预后较差，致残或死亡率高,七、常见临床类型和表现,10婴儿SE婴幼儿期发作常见于4岁以下儿童常表现为单侧阵挛性SE病因急性者以感染或代谢疾病为多见，慢性者以产伤或先天畸形为主预后较新生儿好，但致残率达37%，死亡率为31%，发病年龄越早预后越差，出生后6个月内发病者，78%留有永久性神经
20、损害，6个月至3岁者为58%，3岁以上者则为45%,八、SE的治疗,（一）SE急诊处理的重要性SE若不及时控制，轻者造成脑不可逆损害，重者危及生命强直-阵挛性SE平均持续时间在10h常留有神经系统后遗症，平均持续时间达13h的病人可致死SE需作为急诊处理，采取强有力的治疗措施，使惊厥停止和控制并发症治疗愈早，愈易控制，在发作后1-2h内及时控制发作，则预后较好,八、SE的治疗,（二）SE急诊处理原则选用强有力、见效快、作用时间长，能保持有效血浓度，对呼吸循环抑制作用最小，不影响病人觉醒，足量的抗惊厥药物及时控制发作维持生命功能，预防和控制并发症对脑水肿、代谢性或呼吸性酸中毒、呼吸衰竭、高热等在
21、紧急处理SE的同时，应注意积极寻找引起SE的原因，特别是症状性癫痫患者，及时找出病因，针对病因治疗，是控制和防止SE的根本措施在SE终止后，应给予维持剂量，进行长期的抗癫痫治疗,八、SE的治疗,按惊厥持续时间分类给药SE的前期：采用静脉或直肠给地西泮作为常规治疗，近来认为咪达唑仑或劳拉西泮优于地西泮早期的SE：通常采用快速起效的苯二氮卓类，首选静脉用劳拉西泮，其次为静脉用其他苯二氮卓类或利多卡因固定的SE：亚麻醉剂量的苯巴比妥、苯妥因或磷苯妥因，均需静脉负荷，然后静脉维持；静脉注射丙戊酸难治的SE：需要全麻，预后差，包括各种巴比妥类和非巴比妥类麻醉药，要求足量以诱导深昏迷，达到能够抑制所有的临
22、床发作和EEG的痫性放电，咪达唑仑可作为首选,八、SE的治疗,（三）急诊监护1. 临床监护1 严密观察，详细记录，以判断病情变化 体温 脉搏 血压 呼吸,八、SE的治疗,1. 临床监护2注意防护由于抽搐可引起跌伤、唇舌咬伤、颞颌关节脱臼及骨折等有关颅内出血的存在，须行必要的检查和处理解开衣领、腰带，以利于呼吸通畅将毛巾、手帕或外裹纱布的压舌板塞入齿间，可以防止舌部咬伤惊厥时不可按压患者的肢体，以免发生骨折或脱臼；在背后垫以一卷衣被之类的软物，可以防止椎骨骨折惊厥停止后，将头部旋向一侧，让分泌物流出，避免窒息,八、SE的治疗,1. 临床监护3严密监护脑水肿、颅内压及脑疝的形成，有发生脑水肿迹象时
23、，给予甘露醇等脱水剂治疗在SE时，因可发生咽喉肌痉挛、舌根后移、颈肌及呼吸肌强直或阵挛、唾液分泌增多、胃内容物上逆等均可引起正常呼吸运动受限及呼吸道堵塞，引起窒息并加重脑缺氧，故须进行及时处理，防止呼吸道阻塞及窒息，必要时应行气管插管或气管切开并进行人工呼吸,八、SE的治疗,1. 临床监护4针对肺部感染也需给予广谱抗生素如系复杂部分性SE，要注意保护，防止自伤及伤人对水、电解质、血气分析须作定时的 动态观察，并进行针对性的处理,八、SE的治疗,2. 脑电图的动态监护1可鉴别癫痫症或其他发作性疾病因癫痫发作类型不同，脑电图亦有不同的异常所见全面性发作以尖波、棘波为主失神发作以3Hz棘-慢波或尖-
24、慢波为主复杂部分性发作以颞区尖波、棘波、棘-慢波或6Hz方顶波为主,八、SE的治疗,2. 脑电图的动态监护2内脏型癫痫发作以阵发性双侧同步高幅慢波为主，亦可有4和14次/秒阳性波婴儿痉挛症以高峰节律紊乱为主此外，注意癫痫病灶的定位，为进一步作病灶处理提供可靠的依据,八、SE的治疗,（四）SE终止发作的药物治疗1惊厥性SE 2非惊厥性SE 3儿童SE 4老年SE 5难治性SE,八、SE的治疗,1. 惊厥性SE （1）苯二氮卓类药物安定（地西泮）劳拉西泮咪达唑仑氯硝安定（氯硝西泮）首选静脉注射起效迅速单用能使54%-84%的发作迅速停止,八、SE的治疗,1）安定（地西泮）是治疗各型SE的首选药物优
25、点是作用快，1-3分钟内即可生效，有时注射后数分钟就能止惊，约85% 病例可终止发作。成人平均使用10-20mg，不经稀释，静脉缓慢注射，其速度不超过每分钟1-2mg儿童按0.2-0.5mg/kg 计算，最大剂量婴儿不超过2-5mg,八、SE的治疗,1）安定（地西泮）因安定脂溶性很强，静脉注射后能很快并广泛地分布于各器官和组织，半衰期短，约20-30min后其血清浓度可降低50% 以上，作用时间短，因此停药后10-20min可复发为维持疗效可采用安定10mg，每隔10-15min重复静脉注射1-3次安定60-100mg溶解于5葡萄糖溶液500ml，以40ml/h速度，于12h内缓慢静脉滴注，使
26、血浓度维持在0.7-2.81mol/L（0.2-0.8g/ml）,八、SE的治疗,2）劳拉西泮（氯羟安定，Lorazepam）脂溶性较小起效快作用时间较长疗效优于安定 国外作为首选用量0.1mg/kg,八、SE的治疗,3）咪达唑仑新型的水溶性安定类药物，水溶液稳定，可溶于生理盐水或葡萄糖溶液刺激性小，可用于肌肉注射吸收迅速，起效快，1-5分钟内出现药理学效应，5-15分钟出现抗癫痫作用代谢迅速，代谢产物无活性，作用时间短对呼吸系统和心血管系统的抑制作用弱于传统的抗癫药，无严重副作用,八、SE的治疗,3）咪达唑仑在中枢神经系统作用时间较长，常用于难治性SE给药方法为首剂0.15-0.20mg/k
27、g静脉注射后，以0.06-0.60mg/kg/h维持静脉点滴，直至病情稳定新生儿可持续静脉滴注0.1-0.4mg/kg/h，连续治疗1-3天有人建议对SE初始治疗失败或发作持续时间超过60分钟的患者宜首选咪达唑仑或普鲁泊福,八、SE的治疗,4）氯硝安定（氯硝西泮） 为较好的广谱抗SE的药物一般用量1-4mg，缓慢静注大多病例均可在数分钟内获得良好效果用药后10-120min达最高血浓度为18.4-40.5 g/L（有效血浓度为18 g/L）本药在应用后可有肌无力，嗜睡，对呼吸、心脏抑制作用比安定强,八、SE的治疗,5）应用苯二氮卓类药物应注意安定和劳拉西泮肌注吸收缓慢且不恒定，故不宜肌注。但咪
28、达唑仑肌注0.2mg/kg与静脉注射安定的疗效相当，故对无静脉通道者可选用有呼吸抑制作用，特别与苯巴比妥钠或水合氯醛联用时，一旦发生应立即停止注射安定快速静注有降压作用能促进呼吸道分泌物增多因此应用苯二氮卓类时一定要密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等,八、SE的治疗,6）联合用药问题 由于安定类作用时间短，需同时联用苯妥英或苯巴比妥等长效抗癫痫药物以防止癫痫复发,八、SE的治疗,（2）苯妥英本药脂溶性很强，为慢、长效抗惊厥药静脉注射后15-30min左右血浆浓度达到高峰，半衰期平均为24h，故推荐安定和苯妥英钠结合的治疗方案。由于苯妥英钠70%-95%与蛋白结合，约只有10%游离苯妥英
29、钠具有抗惊厥作用，所以开始使用大剂量8-10mg/kg，有人主张开始给予突击量10-20mg/kg或25-25mg/kg，使之较快达到有效血浓度，联用后94%发作终止,八、SE的治疗,（2）苯妥英用生理盐水或注射液稀释成5%溶液，作缓慢静脉滴注，其速度不快于50mg/min由于苯妥英钠的毒副作用与静滴速度有关，静滴太快可使血压下降，呼吸减慢，心率变慢，激动不安，甚至心跳停止等，故静脉滴注时应观察血压和心率，最好做心电图监护，注意注射部位皮肤坏死等苯妥英钠的优点是对GCSE效果较好，且无镇静副作用不影响意识，取代苯巴比妥钠,八、SE的治疗,（3）磷苯妥英是一种苯妥英的前体物，具有与苯妥英相同的药
30、理特性，耐受性较好，可重复注射，无静脉注射苯妥英后注射部位及心率失常的并发症，93.8%有效率,八、SE的治疗,（4）丙戊酸是一种广谱抗癫痫药物，静脉注射耐受性好，无呼吸抑制及降压副作用经胃管或直肠给药，首次剂量1000-2000mg，30-60min达最高血浓度静脉用，对于未经丙戊酸治疗的病人，以5-15 mg/kg 的剂量于3-5 min静脉注射（或20mg/min），可以迅速达到75 mg/L的血浓度，在静脉推注30 min后以1 mg/kg/h或3-6mg/kg/min的剂量持续静脉滴注，时间不超过3天,八、SE的治疗,（4）丙戊酸对已用过丙戊酸治疗的病人，以7mg/kg的剂量于3-5
31、min静脉推注，在静脉推注30 min后以0.5-1 mg/kg/h的剂量持续静脉滴注维持停止静脉滴注后即给予口服丙戊酸,八、SE的治疗,（5）巴比妥类1) 苯巴比妥即刻作用差，肌注20-30min起作用，其最高血浓度出现于1-12h不等，因此常在安定控制后作为长效抗惊厥药物使用用其钠盐每次5-10mg/kg，肌注。每隔4-6h一次，24h总量应少于35mg/kg或0.2-0.4g用生理盐水稀释后，以每分钟30mg的速度静注，一般静注后30min后脑内药物浓度达最高，且维持时间较长,八、SE的治疗,1) 苯巴比妥大剂量苯巴比妥可治疗儿童难治性SE，即每次5-20mg/kg，静注30-60min
32、分钟一次，日最大剂量为30-120mg/kg（平均60mg/kg），其血浓度为70-344mg/L（平均114mg/L）SE控制后，以每日10mg/kg维持数日后逐渐停药本药对脑缺氧、脑水肿有保护作用，但肝肾功能不全者慎用，大剂量多次注射也可干扰病人的觉醒单用有效率为82%，而联合苯二氮卓类发生呼吸抑制、低血压等副反应的机率增加，限制了使用,八、SE的治疗,2）异戊巴比妥钠（阿米妥钠） 为快效巴比妥类药物，成人剂量0.25-0.5g或5mg/kg（儿童1-4岁0.1g/次，5岁以上0.2g/次）溶解于注射用水10ml作缓慢静脉注射，其速度不超过1ml/min（50mg）直至发作停止或脑电图示爆
33、发抑制，未注射完的药物可肌注或静脉滴注0.5-3.0mg/kg/h，以维持较长时间呼吸抑制、低血压和复苏延迟是该药最主要的副作用，因此须行气管插管，机械通气，保证生命体征稳定,八、SE的治疗,3）硫喷妥钠对难治性SE可用全身麻醉来控制，用低剂量硫喷妥钠静脉注射疗效较好开始用100-250mg静注，间隔2-5min再注射50mg，直至癫痫发作停止，注射速度按动脉压来调整然后再以2500mg加入500ml生理盐水静滴，速度为0.5-1.5ml/min，维持不发作达12h，随后12h逐渐减量到停止此类药物最大缺点为注射速度过快有引起呼吸抑制的危险，因此注射过程中注意呼吸情况，如有呼吸抑制应减慢或停止
34、注射,八、SE的治疗,（6）10水合氯醛可作为治疗SE的辅助用药成人每次10-20ml，儿童每次0.5mlkg（50mg/kg）加等量生理盐水保留灌肠,八、SE的治疗,（7）利多卡因无呼吸抑制作用，可用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的SE病人利多卡因100mg稀释于10% 葡萄糖溶液20ml，在2min内静注，如控制后又复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因3.5mg/kg/h 静滴本药对心脏窦房结、房室传导及心室收缩能力有抑制作用，故有心脏传导阻滞或心动过缓者慎用或禁用,八、SE的治疗,（8）普罗泊福（Propfol）一种非巴比妥类的短效催眠性静脉用麻醉药，为GABA受体拮抗剂，具有明
35、显增强GABA能神经递质释放作用可在几秒钟内终止癫痫发作和脑电图癫痫样发放极少发生高代谢清除和低血压等不良反应比巴比妥类药物能更有效地控制难治性SE有人建议对SE初始治疗失败或发作持续时间超过60分钟的患者宜首选普鲁泊福或咪达唑仑,八、SE的治疗,（8）普罗泊福（Propfol）普鲁泊福的推荐剂量为1-2mg/kg静脉注射，继之持续静脉滴注2-10mg/kg/h维持平均起效时间为2.6分钟控制发作所需的血药浓度为2.5ug/ml症状控制后须逐渐减量，否则易反跳在应用普鲁泊福前须进行气管插管、机械通气以及血流动力学监测,八、SE的治疗,2非惊厥性SE约占SE的1/3以上，通常缺乏明显的神经体征，
36、诊断困难，确诊有赖于脑电图表现非惊厥性SE一般不会遗留持久的神经系统后遗症，不推荐静脉注射苯二氮卓类药物，大多情况下推荐口服苯二氮卓类药物静脉注射丙戊酸迅速安全，持续静脉滴注咪达唑仑对难治性非惊厥性SE有效,八、SE的治疗,3儿童SE苯二氮卓类是治疗儿童惊厥性和非惊厥性SE最有效的药物儿童惊厥性SE的初始治疗首选直肠或静脉注射安定（0.4mg/kg），随后同时给予苯妥英钠（18mg/kg）和直肠注射水合氯醛（0.4ml/kg）咪达唑仑（0.1-0.3mg/kg）静注，续以1-8 microg/kg/min静滴，安全有效，耐受性好,八、SE的治疗,3儿童SE苯妥英和磷苯妥英对儿童惊厥性SE有效丙
37、戊酸（20mg/kg）静脉注射，继以1mg/kg/h 静滴有效，无明显副作用推荐使用大剂量苯巴比妥持续静滴治疗儿童难治性SE咪达唑仑也开始用于儿童难治性SE,八、SE的治疗,4老年SE发生率约为86/10万多数建议静注苯二氮卓类，但有研究认为会增加死亡率文献推荐首选静注丙戊酸,八、SE的治疗,5难治性SE（1）戊巴比妥本药作用快，对控制难治性SE有一定效果，是治疗难治性SE的标准药物，几乎对所有患者均有效初始负荷剂量为静脉注射5mg/kg，随后连续静脉滴注0.5-3.0mg/kg/h，直至发作停止或脑电图示爆发抑制副作用明显，主要为低血压、呼吸抑制和复苏延迟，须行气管插管停药或减量后易复发，常提示预后差，加用苯巴比妥可降低复发,八、SE的治疗,5难治性SE（2）咪达唑仑对不同年龄的难治性SE患者均有明显疗效近来有替代戊巴比妥成为治疗难治性SE标准药物的倾向用药剂量和方法见前停药后复发率较高,八、SE的治疗,5难治性SE（3）普鲁泊福：比巴比妥类药物更能有效地控制难治性SE用药剂量和方法见前,八、SE的治疗,5难治性SE（4）静脉注射大剂量安定：传统剂量对难治性SE无效，须大剂量给药（5）丙戊酸注射剂：可有效地治疗难治性SE，负荷剂量为20mg/kg，维持剂量为4mg/kg（6）其他药物：也可选用氯氨酮、硫喷妥钠等药物治疗,
