1、冠脉介入诊疗 及围术期处理,湖南旺旺医院心肺中心 肖 纯,冠脉介入诊疗 的术前处理,冠脉介入诊疗的术前评估,病史询问：是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况；体格检查：双侧足背动脉搏动、Allen试验、血容量状态等；实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能是标准检查项目，必要时尚需完成胸片、心脏彩超、血型鉴定等检查。,延缓择期冠脉介入治疗的临床情况,过敏病史：造影剂、阿司匹林；哮喘、鼻窦 炎、荨麻疹等病史；心脏疾病：心衰、严重高血压、未控制的心 律失常、II度II型或III度AVB；肺部疾病：失代偿期；神经疾病：神经缺陷、近期出血性中风；,延缓择期冠脉介入治疗的临床情况,糖 尿 病：
2、控制很差、正在使用二甲双胍；胃肠道疾病：急性肝炎、活动性出血；肾功能不全：不明原因或进行性；系统性疾病：细菌感染、不明原因的发热；,延缓择期冠脉介入治疗的临床情况,电解质异常：K+6.0mmol/L；Na+ 155mmol/L；血 液 异 常：血小板16s，原因不明的白细 胞明显增多；使 用药 物：二甲双胍、华法林、西那地非等。,二甲双胍对冠脉介入的影响和对策,影响：造影剂导致的肾功能障碍增加；乳酸性酸中毒的风险轻度增加。,二甲双胍对冠脉介入的影响和对策,对策：肾功能正常: （Cr1.5mg/dl)术前48小时停用, 术前术后充分水化, 若术后复查肌酐正常, 可继续使用;肾功能异常：停用48小
3、时，纠正低血容量，使用低渗性造影剂，密切检测尿量和肾功能；急诊手术来不及停用二甲双胍时，应避免手术前后使用西咪替叮、心痛定、速尿、酒精等药物（可增加二甲双胍浓度促进乳酸中毒发生）。,华法林对冠脉介入的影响和对策,影响：增加出血和血管并发症的风险；对策：选择性介入治疗：延迟介入至INR1.5 (PT16s) , 术前停用华法林2-4天，必要时在停用华法林的同时使用肝素；紧急介入：使用新鲜冰冻血浆逆转INR，避免在肠道外使用VitK，如果有条件尽量使用血管闭合器。,西那地非对冠脉介入的影响和对策,影响：增强硝酸酯类药物的低血压反应；对策：选择性介入：至少停药24小时；紧急介入：停药，仅在需要时使用
4、硝酸甘油，处理低血压（补液、升压药、IABP）。,阿司匹林过敏患者的处理,阿司匹林可使急性闭塞发生率减少50-75%， 故为冠脉介入治疗的常规用药；若患者有阿司匹林诱发哮喘和鼻窦炎的病史，可考虑脱敏治疗： 第一天 第二天 第三天 8AM 安慰剂 30mg 150mg 11AM 安慰剂 45-90mg 325mg 2PM 安慰剂 60-100mg 650mg,阿司匹林过敏患者的处理,若患者有阿司匹林诱发荨麻疹等皮肤反应的病史，不需脱敏治疗，可按常规剂量给予，并在手术前后给予H1和H2受体拮抗剂以控制皮肤反应；若患者曾发生严重甚至威胁生命的过敏反应，禁止使用阿司匹林，可在术前2-4天使用噻氯匹定和
5、氯吡格雷。,术前医嘱,午夜后禁食、禁饮，若下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前1-2天起卧位排尿训练；咳嗽训练；若碘过敏试验（-），通知导管室并在术前半小时给予镇静药；术前至少1天口服阿司匹林325mg，阿司匹林过敏者或计划植入支架者，氯吡格雷300mg口服；,术前医嘱,合并有糖尿病者，手术当天半量日常AM胰岛素用量，正在使用二甲双胍者按前述方法处理；合并肾功能不全者，术前必须充分水化：静脉滴注晶体液6-12小时（100-150ml/h）；若有造影剂过敏史，术前1天的下午和晚上给予泼尼松口60mg、苯海拉明50mg、西咪替叮300 mg，手术当日早晨再给1次并停用阻滞剂；若为
6、急诊应在术前立即给予氢化可的松100mg静推，且建议使用低渗造影剂。,知情同意书的签署,同患者、家属讨论介入治疗、CABG和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。,冠脉介入的主要风险,死亡率1%；非致命性心肌梗死4% ；紧急CABG1%；脑卒中0.5%；血管损伤2-5%；感染及输血2-8%；再狭窄8-35%；其他：造影剂肾病、体循环栓塞、慢血流和无复流、冠脉穿孔、导管打折不能取出、支架脱载、麻醉及药物不良反应、手术不成功需再次手术、瓣膜损伤、严重心律失常、急性心衰等。,术前导管
7、室护士核对清单,知情同意书是否签字？静脉通路是否通畅？患者生命体征是否稳定？是否已触诊四肢脉搏搏动？患者以下常规检查是否已完成：血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、碘过敏试验、胸正侧位片、心脏彩超等。患者实验室指标是否提示严重内科疾病或需要推迟手术？需使用造影剂的患者，如肌酐升高大于2.0mg/dl（糖尿病患者大于1.5 0mg/dl ），在术前6-12小时是否已按100-150ml/h速度静脉滴注晶体液？,是否已做血型和交叉配血试验？病历卡中是否有新近记录的心电图？是否有传染或乳胶过敏史？术前是否每日使用阿司匹林、华法林、二甲双胍、西那地非及哌替啶等药？急性心梗及部分高危患者贴好除颤电极片。各
8、种抢救设施如氧气供应、吸引器、除颤仪、气管插管及急救药品是否准备妥当？患者是否已做卧位排便训练？,冠脉介入诊疗 的术中处理,冠脉介入诊疗术中的药物应用,可常规持续静滴硝酸甘油以防止和缓解缺血和冠脉痉挛；在选择支架大小时应通过导管常规推注硝酸甘油200-400ug；术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗（2000u/500ml）；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后立即经侧管注入肝素2000U；治疗患者初始剂量100U/kg，手术每延长1小时增加1000U，使HemoChron ACT保持在300-350s，HemoTec ACT在250-300s；联合应用IIb/IIIa受体拮抗剂时，首剂肝素
9、的推荐剂量为70ug/kg，使ACT达到200 250s。,冠脉介入诊疗 的术后处理,术后监测,术后即刻12导联心电图；心电及血压监护12-24小时，有并发症者根据病情延长监护时间；密切关注患者自觉症状及心肺体征的变化；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；术后12-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。,术后药物应用,硝酸甘油持续静滴直到拔除鞘管，随后口服硝酸酯类1-6个月；氯吡格雷75mg Qd，连续9个月以上，最低不能短于3个月；无限期使用阿司匹林100-300mg QN、他汀类以及ACEI或ARB；常规预防感染；若合并有高血压、糖尿病等危险因素，术后继续给予正规治疗。,术后生活护理,术后即可进食，并鼓励病人适量饮水，以促进造影剂的排出；拔除动脉鞘管的时间选择：单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；PTCA支架术病人，一般于术后4-6小时拔除鞘管（当ACT降至140-160S时）；若在术前已行静脉溶栓者，24小时后拔除鞘管，期间按1000u/h静点肝素，拔鞘前1小时停用肝素。活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-8小时（尤其是手术侧下肢需绝对制动），6-8小时后可坐起在床上活动，24小时后下床活动。,
