1、,腹腔间隙综合征与麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia),第三军医大学大坪医院麻醉科 陈力勇,厚德 至善 敬业 创新,病历,患者男，75岁，因反复腹痛2天，加重10h入院。呈阵发性胀痛，院外CT示：隔下游离性气体。既往：3年前胃出血，1月前消化道出血治疗好转；高血压病史多年未正规治疗；无输血和过敏史。查体：T 37.6，HR134次/分，BP128/74mmHg，R20次/分，神志清楚；腹部较膨隆，叩诊呈鼓音，移动性浊音（-），全腹压痛、反跳痛；肠鸣音减弱，0-1次/分。血气：pH 7.22, Lac 11.9mmol/L, PaCO
2、2 20mmHg, Hb 63g/L。消化道穿孔伴出血，弥漫性腹膜炎，休克代偿期，中度贫血。急诊手术治疗：拟行剖腹探查术,病历,入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94%麻醉诱导（5-9 3:10）：咪达唑仑1mg，舒芬太尼15g，异丙酚60mg，罗库溴铵50mg。诱导后血压、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/分，立即气管插管，启动心肺复苏抢救。气管插管后心跳骤停，持续心外按压，肾上腺素1mg, 5mg, 5mg, 5mg，5%碳酸氢钠250ml，胺碘酮150mg，除颤3次等处理无任何反应，2h后停止抢救，患者死亡。,术前血气,抢救中血气,病历,患者术前诊断？死
3、亡原因？教训？敬畏生命，专业精神,一、ACS的概述,腹腔间隙综合征（ACS）是由各种原因引起腹内压增高到一定程度时, 导致多个器官系统功能障碍。在重症患者中，其发生率和死亡率均高，使之成为近年来的研究热点。2004年成立了世界ACS协会(WSACS)发布指南，2006年修订，2013年7月发布最新指南。ACS患者经常面临外科腹腔减压手术，麻醉医生应掌握其病理生理特点，才能妥善处理麻醉手术期的风险，保障患者安全。,图1.伴有腹腔间隙综合征（ACS）的患者,一、ACS的概述基本定义,腹内压（IAP）指稳定状态的腹腔内压力。 IAP的监测（图1）。正常为0-5mmHg,重危病人的IAP约为57 mm
4、Hg。腹内高压(IAH)指IAP 持续或反复的病理性升高12 mmHg 。按发生速度可分为超急性：数分或秒钟内发生，如咳嗽、运动、腹腔镜手术急性：数小时内发生，如创伤或腹腔内出血亚急性：数天内发生，如胰腺炎，内脏水肿慢性：数月或年内发生，如病理性肥胖，妊娠IAH分级:级12 - 15； 级16 - 20； 级21 - 25 ；级 25mmHg。,腹腔间隙综合征(ACS) 指IAP 持续20mmHg ；（儿童10mmHg ）伴有或不伴腹腔灌注压(APP) APP10cmH2O肥胖或身体质量指数增加腹膜炎/肺炎休克或低血压,三、ACS的病理生理学,解剖基础在于腹腔的压力-容量曲线关系心血管系统IA
5、P静脉回流障碍/动脉受压前负荷后负荷CO膈肌受压升高胸压内CO心脏大血管受压扭曲顺应性和收缩性CO呼吸系统肺泡受压塌陷/肺不张V/Q失调胸压内肺和胸壁顺应性这样吸入压和PEEP进一步导致静脉回流受阻和CO,三、ACS的病理生理学,肾脏CO IAP 肾血流肾素血管紧张素/抗利尿激素肾血流 FG = ( MAP IAP ) PTP 近端肾小管压 (PTP)正常值15-18mmHg,图4. 腹内压对肾功能的影响,三、ACS的病理生理学,中枢神经系统IAP ICP；胸内压静脉回流ICP伴高碳酸血症，脑血管扩张产生叠加效应。对于颅脑损伤伤员腹内压增高是一个独立的危险因素。胃肠系统 危重病人特别易感，混合
6、机制的叠加效应。IAP 肠灌注静脉回流障碍肠水肿危重病人血流再分配肠缺血/氧供肠道细菌易位IAP肝血流量 肝功能障碍 注：正常门静脉压：9.6 17.7mmHg，平均13.2mmHg。免疫系统 降低免疫功能，增加感染易感性/肿瘤转移等。,图5. ACS的病理生理学,四、2013年世界ACS协会的共识,推荐存在IAH/ACS危险因素的重症或创伤患者应监测IAP。1C 经膀胱测定IAP是标准的IAP监测技术。按草案要求监测和管理IAP 。 1C对于重症或创伤患者应采取各种措施和/或草案方法避免持续的 IAH 。 1CACS的重症患者，应行开腹减压手术。 1D 对于ICU的开放性腹部外伤患者，应早期
7、采取各种措施防止IAH/ACS。1D 开放性腹部外伤重症患者应采用负压治疗方法。1C,Intensive Care Med. 2013, 39 (7):1190-1206.,四、2013年世界ACS协会的共识,建议重症或创伤患者应进行最佳的镇痛镇静治疗 。2D在ACS治疗中，肌松剂仅作为临时性的治疗措施。2D伴ACS患者，应注意体位对IAP的作用。2D 胃或结肠膨胀的ACS，采用鼻胃管或直肠插管减压。1D 结肠梗阻伴ACS ，对其他普通的措施无反应时，可用新斯的明。2D重症或创伤患者急救复苏后，若存在或伴有IAH/ACS危险因素，应采取措施避免液体正平衡。 2C,四、2013年世界ACS协会的
8、共识,建议大出血创伤患者，应增加输注血浆：RBC的比例。2D伴有IAH/ACS患者，若存在明显腹膜内积液，当经皮导管引流术（PCD）可行时，应采用PCD排除液体2C。可减少开腹减压术2D。对于生理功能耗竭行剖腹手术的创伤患者应采取预防性开腹策略而不是术中关腹，并进行IAP管理。2D伴严重腹腔污染的腹内脓毒症患者，急诊剖腹手术时不建议采用预防性开腹策略。除非对IAH有特别的担心 。2B与其他方法比较，生物网片建议不作为常规的早期关腹措施。2D,四、2013年世界ACS协会的共识,不推荐在重症或创伤患者的复苏和管理中，不推荐常规进行腹腔灌注压(APP) 监测。在急救复苏后，血流动力学稳定伴IAH患
9、者，不推荐用利尿药或白蛋白排除液体；也不推荐肾代替治疗。生理功能耗竭的非创伤性急诊手术病人，术后需行IAP管理，但术中能关闭腹膜，不推荐采用预防性开腹术。对不便于早期关闭腹膜的患者，不推荐采用急性腹部成分分离技术来更早关闭腹腔。,五、ACS的管理策略,图6.最新的IAH/ACS 管理策略（后续）,Intensive Care Med. 2013, 39(7):11901206,图6.最新的IAH/ACS 管理策略（续上）,图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（后续）,五、ACS的管理策略,图7.最新的IAH/ACS 医学管理策略（续上）,六、 ACS的外科处理,非手术治疗无效者，只要病情允
10、许，原则上应尽早手术治疗。基本原理是剖腹敞开原本封闭的腹腔，用各种腹腔扩容的暂时性腹腔关闭技术(TAC)关腹，可迅速减压，IAH 产生的病理生理表现在短时间内得到改善。手术时机和方式仍存在争议。,1997年Mayberry 和Ivatury首先提出不关闭筋膜层的腹腔开放,六、 ACS的外科处理,Am Surg,2011,77 (S1):S42-45,图8. ACS的外科技术,暂时性腹腔关闭技术(TAC)方式单纯皮肤缝合术腹直肌前鞘翻转瓣缝合术可吸收网片技术不可吸收材料腹壁成形技术真空辅助关闭（VAC）：Barkers 真空包，其负压为20mmHg。（图6）负压治疗技术（NPT）： ABTher
11、a负压治疗（NPT）技术，其负压为125mmHg （图7） ；国内常用改良负压封闭引流技术（VSD），其负压为60-80mmHg。,六、 ACS的外科处理,六、 ACS的外科处理,图9. Barkers 真空包用于暂时性腹腔关闭术（TAC）,Roberts et al. Trials 2013, 14:141,六、 ACS的外科处理,图10. ABThera负压治疗（NPT）系统,Roberts et al. Trials 2013, 14:141,六、 ACS的外科处理,表1.开腹复杂性的分层,Intensive Care Med. 2013. 39(7):11901206,七、ACS的麻醉
12、管理麻醉前,ACS是一种威胁生命的综合征，伴ACS的患者常处于病危状态，对于需机械通气和其他生命器官支持患者，任何院内转运都可能加重病情，甚至危及患者生命。麻醉前应仔细评估患者状态，若无其他的腹腔手术操作，仅行腹腔减压术，宜在ICU进行。手术室前，医护人员应加强途中对生命器官的支持。针对具体患者制定最佳的麻醉预案。麻醉准备充分：监测设备、急救物品和药品。,七、ACS的麻醉管理麻醉诱导,由于多器官功能障碍，血液再分配，低血容量等因素的影响，麻醉诱导剂对心血管抑制更甚。麻醉诱导前完善监测：必要时有创血压和血流动力学监测。麻醉诱导剂应选择对心血管无抑制或抑制最小的药物，缓慢谨慎的诱导。评估是否存在困
13、难气道，防误吸。遵循无创微创有创建立气道原则。,七、ACS的麻醉管理麻醉诱导,图11. 可视喉镜和纤维支气镜,七、ACS的麻醉管理麻醉手术中,胸内压骤降 由于开腹，腹内压迅速与大气压平衡，胸内压骤降。呼吸顺应性显著增高，开腹前设定的呼吸参数继续使用就存在过度通气的可能性，通过气压损伤和容量损伤可造成或加重肺实质损伤。此时应密切观察，即时调整呼吸机参数适应患者需求，防止机械通气肺损伤。 PplatTM=Pplat-0.5IAP小潮气量6ml/kg。个体化PEEP 根据患者肺顺应性变化随时调整。气道压30cm H2O。,全身血管阻力骤降 开腹时，后负荷伴随心排和动脉压同时下降，易引发心脏骤停。复苏
14、药物和器具应准备在伸手可触及的位置。适当补充容量应用血管升压类药物和正性肌力药物： 以肾上腺素类药物为佳。心功能障碍患者对容量复苏和去甲肾上腺素反应差，应用肾上腺素和多巴酚丁胺。 注意理解CVPTM（跨膜CVP）等的临床意义： CVPTM=CVP-0.5IAP; PCWP TM= PCWP-0.5IAP,七、ACS的麻醉管理麻醉手术中,七、ACS的麻醉管理麻醉手术中,再灌注损伤 开腹时，以前局部缺血的肠道和内脏再灌注，导致全身再灌注损伤。对于潜在心肌抑制，心率失常患者可引发心脏骤停。特别强调：对于ACS患者的麻醉，在麻醉诱导和开腹时，应特别关注，需要高级麻醉人员在场，手术医师和麻醉医生密切协作
15、，并且复苏药物和器具应准备好，随时备用。,七、ACS的麻醉管理麻醉手术中,容量管理 ACS患者应避免过度容量复苏，防止液体正平衡，维持液体平衡。限制性容量复苏（Limited fluid resuscitation，LFR）渐进性容量复苏（Step-by-step fluid resuscitation，SSFR）积极性容量复苏（Aggressive fluid resuscitation ，AFR) LFR（术前）SSFR（术中） AFR（术 后）容量管理的问题最佳的液体是什么？晶体：胶体？干湿之争？目标导向治疗？,Jiang et al. Critical Care 2013, 17:318,七、ACS的麻醉管理麻醉手术中,其他注意事项重要脏器的保护维持酸碱和电解质平衡输血及血制品应用：创伤失血性休克（图9）体温: 术中应防止热量失散，加温以维持患者正常体温。,七、ACS的麻醉管理麻醉手术后,多数ACS患者术毕期，全身情况一般都有一定的改善 。需密切监测和治疗，待血流动力学、呼吸、神志、血气、电解质、尿量等指标达到稳定状态以后，方可考虑停用机械呼吸，并拔除气管导管。如果情况不稳定，则应保留机械通气并送ICU继续密切监测治疗。,谢谢！敬请批评指正！,
