1、1,病历书写规范,广西脑科医院医务科 黄国光,2,广西壮族自治区医疗机构 病历书写规范与管理规定 （第三版医疗分册） 广西壮族自治区卫生厅 二0一0年五月,3,主要内容,第一部分 病历书写基本规范要求第二部分 门急诊病历、处方书写要求及格式 第三部分 住院病历书写要求及格式第四部分 护理文书书写规范及要求第五部分 病案首页填写规范及病历资料排序,4,第一章 病历书写基本要求,第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门急诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析
2、、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,5,第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名，并
3、注明修改时间。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第八条 病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签名。上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在下级医务人员签名前签名，注明修改日期。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,6,第十条 对需取得患者书面同意方可进
4、行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十一条 “相应医师”的界定及要求：经治医师是指取得医师资格并注册后的医师；试用期医学毕业生指被医疗机构录用尚未取得执业医师资格的医学毕业生，以下简称试用期医学毕业
5、生；实习期医师指医学生最后一年临床实习阶段。 第十二条 病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，用红色墨水笔标记。第十三条 病历中的疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合卫生部规定使用版本的国际疾病分类（ICD-l0或 ICD-9-CM-3 ）的规范要求。,7,第十四条 病历中的长期医嘱栏医生要根据病情开具护理级别。护理级别应当以患者病情和生活自理能力，并根据患者的病情变化进行动态调整。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者；（三）各种复杂或者大手术后的患者；（四）严
6、重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护 （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者,8,一级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。二级护理: 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者。三级护理： 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）
7、生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者。,9,附：精神科分级护理,精神科分级护理是根据病情的轻重缓急和对自身、他人、周围环境安全影响程度分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。病人一览表上标记为特级深红色，一级护理为红色、二级护理为黄色、三级护理无标识。一、特级护理（一）护理对象1精神病人伴有严重躯体疾病，病情危重者，如伴有严重的心力衰竭、高血压危象或严重外伤等。2有严重自伤自杀、伤人、毁物行为者。3受伤或自杀未遂而造成严重后果者。4颅脑手术后病情未稳定者。5癫痫持续状态、谵妄、高热持续抽搐者。6严重药物不良反应者。7严重兴奋躁动，行为极度紊乱者。8精神运动深
8、度抑制、紧张、木僵者。9入院精神病人特级护理一般不超过37天。,10,（二）护理要点：1安排住监护室或方便观察护理的房间，设专人护理，严密观察病情。2认真做好基础护理及落实各项治疗护理措施，严防并发症。3备好急救物品和药品，以备抢救需要。4每班做好护理记录及做好床边交班。5对兴奋躁动、意识障碍病人落实好安全护理措施，必要时进行保护性约束。6了解患者心理需求，做好沟通和疏导。7提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。,11,二、一级护理（一）护理对象1特级护理的病人经治疗病情得到控制，仍需要严密观察者。2年老、体弱合并躯体疾病者。3拒食、拒治疗、生活自理能力差者。4药物不良
9、反应者。（二）护理要点：1安排住监护房或易观察的病室。2密切观察病情，做好病情记录。3做好生活护理。4年老、体弱、拒食者要做好饮食护理，必要时喂食和鼻饲。5病情变化随时记录，并报告医生及时处理，并按护理文书书写规范书写护理记录。6了解患者心理需求，做好沟通和疏导。7提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。,12,三、二级护理（一）护理对象1一级护理病人经治疗后症状缓解者。2躯体疾患基本治愈，督促下能自理生活者。3表现懒散，行为怪异，并有妄想幻觉，在督促下能自理生活者。4轻度药物不良反应者。（二）护理要点1安置在一般病室，以半开放式管理为主。生活物品可由病人自行管理。在病室
10、内可以自由活动，在工作人员防护下参加各种户外活动。2定时巡视，评估病情和治疗反应。3督促其进行生活料理。4有计划地安排病人参加工疗、娱疗、体疗等各项有利于病人康复的活动。5了解患者心理需求，做好沟通和疏导。6提供相关护理健康指导，协助参加各种康复活动，促进患者精神康复。,13,四、三级护理（一）护理对象1经过治疗症状缓解、病情稳定和等待出院的康复病人。2无自伤、自杀、冲动、外走危险的病人。（二）护理要点1安置在一般病室，可酌情实施开放管理。生活物品自行管理。2评估病情，了解病人出院前的心理状态，加强心理护理。3邀请病人参加休养员委员会，与其商讨制定劳动技能训练计划，鼓励每天参加院内工娱及体育活
11、动，为出院后适应工作、学习等作适应性准备。4对病人进行疾病治疗、预防复发和社会适应等方面的健康教育。,14,第十五条 对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。第十六条 医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。,15,第二章 门急诊病历书写内容及要求,第十七条 门急诊病历内容包括门急诊病历首页（门急诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十八条门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏
12、史等项目。第十九条门急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。,16,第二十条 门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二十一条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门急诊抢救记录书
13、写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,17,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十二条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十三条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出
14、院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,18,第二十四条入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,19,1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特
15、点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,20,（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、
16、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。 1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸
17、部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。,21,（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。应对病例进行分型，修正诊断有变化应及时修正。病例分型单列一行（十）书写入院记录的医师签名（含职称）。（十一）初步诊断有变化时，应及时作出修正或补充诊断，有记录时间和
18、医师签名。,22,第二十五条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十六条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十七条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时
19、间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。,23,第二十八条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 病程记录的要求及内容：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当对病史、体格检查和辅助检查进行
20、全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；单列诊断依据及鉴别诊断，并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具有针对性的的检查及治疗措施安排。,24,（二） 为了更有利于病历的质量管理与控制，推荐各级医院试用“病例分型管理”。病例分型标准及原则：病例分型可作为病例医疗质量管理控制、病种付费的判断参考；也可作为制定诊疗计划和护理计划的依据。因此，使用病例分型的医院，经治医师除在病案首页上填写外，还要在病人入院24小时内在“入院记录”
21、中初步诊断下面写明“病例分型”。 病例分型标准：A型：一般病例凡病种单纯，病情稳定（包括诊断明确，病情稳定的肿瘤患者）、无其他合并症的一般住院病例。B型：普通急症病例凡急需紧急处理，但病种单纯、病情较稳定、无其他合并症的病例。C型：复杂疑难病重病例凡病种或病情复杂，或具有合并症；病情较重，诊断治疗有很大难度，预后较差的病例。D型：病危病例凡病情复杂危重，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要器官功能衰竭病变之一者，住院期间随时有生命危险的病例。,25,病例分型的确定及变更1、病例分型由值班或经治医师在接诊患者时及时全面地了解分析病情后，作出分型判断，记录在“入院记录”中。2、病例分型的变更：如患
22、者在入院时已潜伏疑难或危重的病理改变而当时未能正确判断，入院3天内由主治医师及以上职称的人员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，但不准随意将一般病例定为疑难病例病重病例、不准随意将疑难病重病例定为一般病例、也不准因病人病情在住院后有了新的发展或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例分型。病例分型需修正时，相应的病程记录中应体现上级医师的修正意见和理由，并于入院记录“病例分型”之后用红笔记录修正后的病例分型及修正日期，并应有医师签名。,26,（三）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常
23、病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（四）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具
24、有副主任医师以上专业技术职称任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职称、对病情的分析和诊疗意见等。,27,（五）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（六）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓
25、名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。,28,（七）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（八）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师
26、每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。,29,（九）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（十）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写
27、。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,30,（十一）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别
28、或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（十二）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。,31,（十三）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十四）麻醉术前访视
29、记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。,32,（十五）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、
30、麻醉医师签名等。（十六）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,33,（十七）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、
31、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十八）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十九）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,34,（二十）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录
32、。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十一）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（二十二）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、
33、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。,35,（二十三）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（二十四）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录
34、时间应当具体到分钟。,36,第二十九条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第三十条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第三十一条
35、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,37,第三十二条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。第三十条 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医三师或值班
36、医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。第三十四条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,38,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下
37、达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第三十五条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。第三十六条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,39,第四章 打
38、印病历内容及要求,第三十七条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十八条 医疗机构打印病历应当统一选用A4纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。第三十九条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,40,第五章 其他,第四十条 住院病案首页按照卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）的规定书写。第四十一条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994年卫生部令第35号）有关规定执
39、行。第四十三条 电子病历基本规范按卫生部电子病历基本规范（试行）。第四十四条本规范自2010年6月1日起施行。,41,案例1：病历记录与事实不符引发的纠纷,刘某，女，60岁，2002年7月5日凌晨5时左右，被人用刀刺伤胸部及背部，急送某医院就诊。据病历记录（5：30am）伤者出血较多，有休克表现，意识不清。查体血压测不清，神志不清，呼之不应，呼吸不稳，双瞳等大等圆，无对光反射，口唇及面色苍白；右胸6-7肋及右后背部胸11肋处各有一刺创口，深达胸腹部；腹软，下腹部略膨胀；心率130次分，心音低钝，四肢末梢温度较低。初步诊断：胸腹联合伤、失血性休克。给予查血常规及血型、交叉配血、心电监护、吸氧等处
40、理，并请外科会诊，于5：40am建立静脉通道两条。但因伤势严重，当日7：25am经抢救无效死亡。经所在市公安局尸检，结论为：刘某系被他人用锐器刺伤肝脏、右肾、右肾静脉大失血死亡。但因医方的病历书写与实际情况有所出入，家属遂对医方的救治处理产生疑问，由此引发医疗纠纷。,42,经法医鉴定，刘某死于外伤造成的大出血，死因明确。医院在抢救过程中并无不当之处，应与刘某死亡无关。但首次鉴定后，家属认为送检材料虚假，继而要求补充或重新鉴定，其申请书称，医方提供的病历资料存在以下失实之处：(1) 就诊时间应当是2002年7月5日5：10Am，病历错误地记载为5：30Am，从伤者受伤到就诊的时间是10分钟左右，
41、而不是病历所述的半小时。(2) 伤者就诊时呼之能应，手脚能动，但病历却记载为呼之不应，瞳孔等大等圆，无对光反射，而且整个救治过程没有使用手电筒，如何检查瞳孔的对光反射。(3) 整个救治过程中，有人证明只在伤者的左手建立了一条静脉通道进行输液，尸检报告也已经证实，然而，5：40Am的病历却记载建立了两条静脉通道，等等。 总的来说，由于病历书写太晚（伤者死亡6小时以后），存在医方单方面编造以及关键情节与事实不符的情况，引起家属的怀疑，从而引发医疗纠纷。,43,案例2：病历未详细记录引发的医患纠纷,武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包
42、块而再次到该院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此过失导致误诊，扩大了患者损害后果的可能，判决院方败
43、诉。,44,案例3：私自变更医嘱病历引发的纠纷,朱某，男，54岁，2001年8月11日因突发呕血急诊于某市纺织职工医院。门诊就医过程中再次呕血约800ml，暗红。门诊急给输氧，静滴706代血浆、西咪替丁、止血敏。门诊以上消化道出血，早期休克收入院。入院后给予抗炎、止酸、止血、支持、对症等处理，但止血效果欠佳，在患者病情稳定的情况下，于8月12日20时转入该市第一人民医院，该院B超示肝硬化伴少量腹水，胆囊炎伴多发胆结石，入院后行抗休克治疗，给予输血输液等，但疗效不显，依然反复出血，经治疗无效，于入院16小时后死亡，死后未做尸体解剖。死亡讨论认为，死亡原因为失血性休克，消化道出血原因，考虑：1.暴
44、发性肝坏死；2.肝硬化出血；3.坏死性胰腺炎。然而，病人家属最后却把纺织职工医院告上了法庭，其原因是该医院改动了长期医嘱，不仅改动了药物，还加上了心电监护，又把撤下的长期医嘱随意丢弃，但这张废医嘱恰被病人家属拾得。因此，家属认为既然纺织职工医院要修改医嘱，其前的治疗行为肯定存在问题，遂引发纠纷。,45,经鉴定，纺织医院对朱某的治疗得当，无不周之处。朱某死于突发疾病，其死亡与纺织职工医院的治疗无关。本案中，从患者家属提供的两张长期医嘱单看，两张医嘱单均有护士签名执行。其区别是：病人家属提供的长期医嘱单没有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三种药物，也没有心电监护；而病历中的医嘱
45、单增加了这三种药以及心电监护。虽然如此，从临床角度看，两张医嘱单均符合该病的治疗原则。由此看来，纺织职工医院的治疗尚属中规中矩，没有明显的过失，但一次完全没有必要的画蛇添足行为（即私自变更医嘱病历）却引发了一场纠缠不清的诉讼。防范要点：私自变更医嘱病历的行为属于造假行为，不但违反了病历书写的有关规定，也极易使患者对医方的医疗活动产生疑问，从而引发医疗纠纷，值得广大医务工作者反思。毕竟，无论怎样造假，都不会做到天衣无缝，总会出现纰漏，医务人员对此必须要有深刻的认识。,46,案例4：莫因熟人忽略手术签字,原告王某是一名年仅10岁的残疾儿童，被告是他出生时的医院。原告诉状中称，其怀孕近42周的母亲1
46、991年9月1日由于腹痛一天而住进被告医院，经医生检查其应于当晚11时左右出生。然而直到第二天12时他才出生。该院医务人员在接生过程中严重不负责任，没有及时采取有效的措施，导致他出现残疾，经儿科医生诊断为新生儿窒息、新生儿颅内出血。出院后原告监护人多次要求被告赔偿损失均遭到拒绝。被告医院认为原告所述不符合事实。当得知孕妇已妊娠近42周时，医院即建议她接受剖宫产，但孕妇及家属不同意。第二天人工破膜发现羊水已达度污染时，医生又嘱其接受剖宫产以尽快结束分娩，孕妇及其家属也予以拒绝，在胎儿,47,出现宫内窘迫、持续性枕横位时，医院为原告母亲行会阴侧切并使用吸引器而娩出原告。医院为原告母亲接生时均按妇产
47、科正常规范要求接生，并无过错。医疗事故技术鉴定委员会认为，若能认定在破膜时羊水出现度浑浊，医院已建议其家属产妇行剖宫产，而在家属不同意的情况下，医院以后的措施是适当的。但医院的病历上没有记载告知家属宜行剖宫术，也无家属签字。经了解得知，医务人员顾某是孕妇的朋友，其一直在场，因此家属拒绝剖宫产时就未要求家属签字。2002年10月25日，在法院的主持下，王某终于与被告某医院达成调解，由被告一次性给付王某66000元，结束了这起特殊的人身损害赔偿案。,48,案例5：患者配偶不同意,某产妇，因足月临产入院。该产妇身材矮小，骨盆狭窄，经试产无法顺利分娩。产妇请求医师为其采用剖宫产手术，医生也认为行剖宫产
48、手术是较为理想的方法。于是医生将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫担心妻子生个女儿，故意躲着医师不肯签字。产妇再三请求医师尽快为其做剖宫产手术，而医师却因无其丈夫的签字迟迟不敢实施手术，结果导致产妇子宫破裂。这时才将产妇送进手术室抢救，实施子宫全切术，但为时已晚，产妇胎儿双亡。,49,解析：当患者的生命受到威胁时，医务人员应首先考虑到治病救人。本例中产妇自然分娩可能出现的危险后果是显而易见的，医务人员一味强调患者亲属的同意，延迟了对产妇生命的救治，是极其错误的。对剖宫产手术到底应当由谁承诺，这是不难分清的问题。本例中，产妇为正常人，头脑清醒，完全具有手术选择的能力。而令人遗憾的是，在产妇本人再三要求医师为其实施剖宫产时，涉事医师却把关系产妇母子生命的决定权交给了产妇的丈夫。防范要点：患者一方包括患者本人及其亲属。在患者本人具有自主意识和选择能力的情况下，这种同意顺序应先是患者本人，然后才是患者亲属。只有在患者意识丧失，或精神不正常，不能做出理智判断，或年龄不足16周岁时，才需要征求患者亲属或其代理人的意见。由此可见，同意手术与否首先应考虑的是本人的意见。,
