1、,中国精神分裂症防治指南中国抑郁障碍防治指南中国双相障碍防治指南2001年10月2002年12月（卫生部疾病控制司主持编写）,一 抑郁障碍的流行学及防治现状,1.1 国外抑郁障碍流行学1.2 我国（包括台湾及香港）抑郁障碍流行学1.3 我国抑郁障碍防治基础和任务1.3.1 抑郁障碍对患者（生活质量）及社会的影响1.3.2 抑郁障碍的疾病负担1.3.3 我们面临的任务,三 抑郁性障碍的危素,3.1 抑郁性障碍发生的危险因素3.1.1 遗传因素3.1.2 性别因素3.1.3 儿童期的经历3.1.4 人格因素3.1.5 心理社会环境3.1.6 躯体因素3.1.7 精神活性物质的滥用和依赖3.1.8
2、药物因素,2.2 抑郁障碍引起题,3.2.1 自杀问题3.2.2 慢性疼痛问题3.2.3 对有效生命年的影响问题,四 临床评估,4.1.1 病史：4.1.1.1 发病年龄4.1.1.2 心理社会因素4.1.1.3 躯体疾病、4.1.1.4 既往发作的临床表现、4.1.1.5 发作的频度、4.1.1.6 治疗方法及疗效、4.1.1.7 及过去史及个人史4.1.1.8 家族史,4.1.2 体格检查4.1.3 抑郁评定量表4.1.4 实验室测检,4.1.4 精神检查,4.1.4.1 精神检查的一般原则4.1.4.2 交谈技巧4.1.4.3 精神检查的主要任务,4.2抑郁障碍的诊断标准与分类,根据,五
3、 抑郁障碍的治疗,5.1 治疗目标提高抑郁障碍的显效率和临床治愈率提高生存质量，恢复社会功能预防复发,药物治疗（1）,原则诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和用足够长的疗程（46周）,药物治疗（2）,原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐
4、明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药,药物治疗（3）,原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖,抗抑郁药的选用,抗抑郁药的选用，要考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价格和成本问题,抗抑郁药物治疗策略,急性期,维持治疗期,全 程 治 疗,巩固治疗期,急性期抗抑郁药物的治疗,控制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“
5、症状改善的半减期”为 1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效,巩固期的药物治疗,从症状完全缓解起，持续 4-6个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大,维持期的药物治疗,维持治疗以预防复发建议首次发作: 6-8 个月2次发作: 3-5 年2次以上的发作: 长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗,抑郁症（CCMD-3),单一药物治疗（一线药）SSRI. SNRI NaSSA. TCA,减量或换药,加量,继续治疗6-8月,组内或组间换药,继续治疗,组内或组间换药,维持原剂量，维持时
6、间视病情而定,心境稳定剂Li、T3等,二线药,联合用药,继续治疗,ECT,严重不良反应,部分缓解或无效,完全缓解,有效,有效,无效,无效,无效：审查诊断，共病,有效,无效,严重或自杀可首选,有效,无效,有维持治疗指征,一线抗抑郁药物,根据国内外临床经验。举荐四类抗抑郁药为一线用药，其余皆为二线用药。但一线、二线之分决非绝对的，对某些特定病例，只要符合该患者特定情况，就是最佳选择，此时二线药也可考虑作为首选药。,SSRIs 选择性5-HT再摄取抑制剂NaSSAs NE和特异性5-HT能抗抑郁剂TCAs 三环类抗抑郁药SNRIs NE及5-HT再摄取抑制剂,二线抗抑郁药物,除SNRIs 、 SSR
7、Is、NaSSAs和TCAs作为一线药外，其它皆列入二线用药，作为用药第二选择对精神病性抑郁、非典型抑郁、双相障碍抑郁发作也可首选阿莫沙平、吗氯贝胺和安非他酮等其他药物 包括噻萘普汀、腺苷甲硫氨酸、路优泰等，亦可酌情选用,一线抗抑郁药物,一线抗抑郁药物（1）,SSRIs氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine舍曲林 Sertraline氟伏沙明 Flovoxamine西酞普兰 Citalopram,SSRIs适应症和禁忌症,适应症：各种不同类型和不同严重程度的抑郁障碍、非典型抑郁TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体疾病患者焦虑症强迫症创伤后应激障碍主要禁忌症：
8、对药物过敏者严重肝、肾病及孕妇慎用禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用,SSRIs的不良反应,不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反应比TCAs轻神经系统：头疼，头晕，焦虑，紧张，失眠，乏力，困倦，口干，多汗，震颤，痉挛发作，兴奋，转为狂躁发作胃肠道：常见恶心，呕吐，厌食，腹泻，便秘过敏反应：皮疹性功能障碍：阳痿，射精延缓，性感缺失其它：罕见的有低钠血症，白细胞减少,SSRIs 的特异性反应：中枢五羟色胺综合症（CCS）,SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危及生命的SSRIs特异性反应中枢五羟色胺
9、综合征是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激动作用出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至死亡,一线抗抑郁药物（2）,SNRIs：具有5-HT和NE双重抑制作用主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2周内即见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有普通剂和缓释剂两种适应症：主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症禁忌症：严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5
10、-羟色胺综合征,其他药物,达体朗腺苷甲硫氨酸路优泰,5.2.3.10 其他药物 (达体朗),噻萘普汀（Tianeptine 达体朗）结构上属于三环类抗抑郁药，但并不同于传统的三环类抗抑郁药，具有独特的药理作用，可增加突触前5-HT 的再摄取，增加囊泡中5-HT的储存，且改变其活性，突触间隙5-HT 浓度减少，而对5-HT 的合成及突触前膜的释放无影响。在大脑皮层水平，增加海马锥体细胞的活性，增加皮层及海马神经元再摄取 5-HT 。对皮层下的 5-HT 神经元（例如网状系统）无影响。,5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂新型抗抑郁药,5-HT2受体拮抗剂/摄取抑制剂（SARI）。这类药物具有双重作用
11、，如Trazodone和Nefazodone等。,5-HT再摄取增强剂： 新型抗抑郁药达体朗,达体朗（有效成分：噻奈普汀）是一种新型抗抑郁剂，其药理学特性与其它抗抑郁剂截然不同，即：增强五羟色胺在突触间隙的重吸收。而无论是在动物的行为研究，还是众多的临床试验都明确证实了其抗抑郁活性和临床疗效。可以讲，达体朗的出现为抑郁的病因病理和治疗机制提出了新的见解和途径。,达体朗,达体朗具有良好的抗抑郁作用。长期服用可减少抑郁的复发。对老年抑郁症具有较好的疗效。能改善抑郁伴焦虑症状，其抗焦虑作用与米帕明相当。肝脏首过效应小，生物利用度高。半衰期较短，为 2.5 hr,达体朗的不良反应:不良反应明显比传统的
12、三环类抗抑郁药轻，如镇静、抗胆碱能及心血管系统的不良反应较少，较常见的有口干、便秘、失眠/多梦、头晕、体重增加、激惹/紧张、恶心等。推荐剂量为37.5mg/d。,达体朗,镇静作用和记忆损害较少,心血管副反应较少,体重改变不明显,抗胆碱能副作用较少,实验室各项检查参数改变不明显,良好的安全耐受性1,2,达体朗 TATINOL噻奈普汀 TIANEPINE 12.5毫克/片,1. Malka R, Lo H, Ganry H, et al. Br J Psychiatry. 1992;160:66-71.2. Guelfi JD, Dulcire C, Le Moine P, et al. Neur
13、opsychobiology 1992;25:140-148.,5.2.3.3 药物的药理学特征5.2.3.4 可能的药物间相互作用5.2.3.5 病人躯体状况和耐受性5.2.3.6 抑郁亚型5.2.3.7 可获得性及价格,5.2.8其他类型的抗抑郁症治疗原则,5.2.8.1伴有明显激越的抑郁症治疗原则5.2.8.2伴有强迫症状的抑郁症治疗原则5.2.8.3伴有精神病性症状的抑郁症治疗原则5.2.8.4伴有躯体疾病的抑郁障碍治疗原则,难治性抑郁症( TRD ),难治性抑郁症的概念,符合抑郁发作的诊断标准并且用现有的2种或2种以上不同化学结构的抗抑郁药，经足够剂量（治疗量上限，必要时测血药浓度）
14、、足够疗程治疗（6周以上），无效或收效甚微者,难治性抑郁症的诊断,诊断难治性抑郁症时应注意以下几个问题 ：诊断是否准确?患者是否伴有精神病性症状?患者是否得到适当治疗（剂量及疗程）?不良反应是否影响达到有效治疗剂量?患者依从性是否好?药物使用方式是否合适?治疗结果是如何评价的?是否存在影响疗效的躯体及精神病性障碍?是否存在其他干扰治疗的因素?,5.2.8 难治性抑郁症药物治疗原则,5.2.8.1 难治性抑郁症的概念5.2.8.2 难治性抑郁症的药物治疗原则5.2.8.3 联合用药,联合用药,一般不推荐2种以上抗抑郁药联用对难治性病例在足量、足疗程、同类型和不同类型抗抑郁药无效或部分有效时才考虑
15、联合用药，以增强疗效，弥补单药治疗的不足和减少不良反应对绝经期前后的妇女所伴发的抑郁障碍可考虑抗抑郁药联用雌激素治疗,药物的过量中毒及处理,TCAs过量中毒主要表现为神经、心血管和外周抗胆碱能症状、昏迷、痉挛、心律失常兴奋、谵妄、躁动、高烧、肠麻痹、瞳孔扩大、肌阵孪强直反射亢进、低血压、呼吸抑制、心跳骤停可试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用利多卡因、心得安、苯妥英钠、安定洗胃,5.3 抑郁障碍的心理治疗,5.3.1 心理治疗的概念5.3.2 心理治疗的种类 5.3.2.1 一般心理治疗5.3.2.2 精神动力学治疗5.3.2.3 行为治疗5.3.2.4 认知治疗5.3.2.5 人际心理治疗5.3.2
16、.6 婚姻家庭治疗,5.3.3 心理治疗方法的选用5.3.4 维持治疗中的心理治疗5.3.5 心理治疗的评价5.4 心理治疗与药物治疗的合用,5.5 E C T 治疗,5.5.1 治疗方法5.5.2 适应症和禁忌症：改良电抽搐5.6 光疗,七 特殊人群的抑郁障碍,7.1 儿童青少年抑郁障碍7.2 女性与抑郁障碍7.3 老年期抑郁障碍7.4 躯体疾病与抑郁障碍7.5 精神活性物质滥用与抑郁障碍,八 抑郁障碍与自杀,8.1 自杀与自杀企图（未遂）8.2 自杀的危险因素8.3 抑郁障碍亚型与自杀8.4 自杀的检查与评估8.5 自杀预防（危机干预）,九 抑郁障碍的人群治,9.1 政府和社会各方面的支持
17、9.2 人员培训9.3 精神卫生宣教,9.4 心理社会干预9.4.1 家庭干预和家庭教育9.4.2 危机干预（心理热线）9.4.3 社会技能训练9.4.4 职业康复9.4.5 心理治疗,9.5 疾病与危险因素监测9.6 社区防治计划的评估9.7 生活方式的指导,十 指南的实施,10.1 政府与政策：根据“中国20012010年精神卫生工作规划”制定和完善相关政策与行动措施10.2 学术团体：宣传、开发领导，组织培训，主动拓展服务领域10.3 健康教育：公众，病人及其家属（分专科医院和综合性医院）10.4 专业机构：自身提高与宣传、培训相关人员,十一 今后的研究,11.1 概述11.1.1 近20年取得的成就11.1.2 现在面临的问题11.1.3 研究的总体目标与策略,10.2 探索病因10.2.1 病因学研究的意义10.2.2 确定研究的方向，采用新的研究方法,10.3 探索新的危险因素10.3.1 探索新的危险因素的意义10.3.2 目前存在的问题,10.4 研发新的抗抑郁药物,10.5 临床和基础学科的合作10.5.1 精神医学与其它学科的相关性10.5.2 多学科合作研究的重大意义10.5.3 生物精神病学和社会精神病学的研究,
