1、孕产妇急救中心急危重症处理原则,郑州大学第三附属医院 崔世红,羊水栓塞,一、临床表现,1分娩时或分娩后短时间内出现严重休克，伴有寒战、烦躁、咳嗽等先兆症状，接着出现呼吸困难，肺动脉高压，抽搐继而呼吸、循环衰竭。 大约13病人半小时内死亡， 13患者1小时内死亡。,2DIC凝血功能障碍，开始高凝继而发展到低凝，皮肤粘膜创面出血，继之便血、血尿。呕血、牙龈出血等多部位、全身出血，阴道出血呈“倾倒式”大量出血。3急性肾功能衰竭：由于肾脏的低灌流、微血栓所致，如24小时尿量少于100cc称无尿，少于400cc称少尿。急性肾衰无尿少尿出现，BUN上升、血肌酐增加。4胎儿宫内缺氧，胎儿死亡率增加。,发病时
2、期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。 典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期。 1.心肺功能衰竭和休克 2.DIC引起的出血 3.急性肾功衰竭,1.休克,是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的休克。 症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP、P、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱,2.DIC,难以控制的全身广泛出血 以子宫大出血为主，大量阴道流血 切口渗血 全身皮肤粘膜出血 针眼出血 消化道大出血,3.急性肾功衰竭,少尿、无尿、尿毒症,特别指出的是：以上症状在每
3、一位患者中不一定同时出现，也不是必须从第一症状发展到第二、第三症状。可以以休克为主要表现，也可以以DIC为主要表现，千万注意不可把羊水栓塞导致的产后出血误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗。,二、实验室诊断-特异性检查,血液中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞。血标本取自右心室最好，临床上可利用中心静脉压测定时插管取上腔或下腔静脉血，或心跳骤停时心内注射时取血，离心静止分成三层，低层为血球，中层为白细胞及羊水，表层为血浆，取中层涂片染色进行镜检。,三、诊断要点,临床表现：病史、不明原因的休克
4、 辅助检查： 1.查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。 3.心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量、心肌劳损 4.DIC检查： 5.尸检：,四、处理（management),临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊 主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染,羊水栓塞抢救的九项措施,DROP-CHHEBS九项措施 D多巴胺 R酚妥拉明 O氧 P罂粟碱 C西地兰 H激素 HE肝素 B输血 SNaHCO3,羊水栓塞抢救的九项措施,关键是早发现、早诊断、早治疗。 1抗过敏：
5、地塞米松20 mg40 mg IV。 2缺氧是死亡的根本原因，经鼻管给氧与供氧吸入氧流量有关，每提高1升氧流量只能提高2氧浓度。因此不主张鼻管给氧，应视患者情况给予面罩给氧或高频通气给氧，必要时气管插管给氧。 3治疗肺动脉高压：盐酸罂粟碱3090mg溶于10%25%的葡萄糖中静推，酚妥拉明 20 mg静脉滴入，氨茶碱250mg加入5%10%GS，IV；压宁定25mg静脉滴入，其它如 654-,4抗休克：扩容应在中心静脉压监测之下进行，（输血、补液）血管活性药物首选多巴胺，它可以增强心肌收缩力，增加心排出量，具有升压及扩张血管的功能，增加血流量，特别是肾血流量。如血压上升不满意，视情况可以加用阿
6、拉明 。5防治DIC：早期使用肝素，肝素为硫酸粘多糖，具有强大的抗凝作用，主要对抗凝血酶，防止微血栓形成，但不能溶解已形成的血栓。一般2550mg放入生理盐水中1小时内滴入，24小时可以用150200mg，其它输新鲜血及纤维蛋白原。,6预防治疗心衰，使用西地兰。7防止肾衰保护肾脏：速尿的应用。8纠正酸中毒：在酸中毒时，使血管对活性药物失去敏感性，因此抢救休克过程中，除扩容、使用血管活性药物外，纠正酸中毒非常重要。一般使用5%NaHCO3，如有化验条件，临床上可根据血气分析，二氧化碳结合力来决定用量，可以每公斤体重给1毫克当量。9防治感染：使用对肝肾无损害的抗菌素。,10产科处理：羊水进人母体血
7、循环后，子宫不再收缩，待病情稳定，应考虑结束分娩。 * 宫口未开大，可行剖腹产； *如宫口已开全可以手术助产； *产后出血时，必要时行子宫切除术，不能积极施行，也不可错过机会。 *关于子宫收缩剂的使用问题，一般认为当产妇处于休克状态，肌肉松弛，子宫肌肉失去对药物的反应性，宫缩剂的使用效果甚少，反而有可能将子宫血窦中的羊水再次挤入母体血循环。,子痫前期,一、临床表现及分类,通常正常妊娠、贫血及低蛋白症均可发生水肿，妊娠期高血压疾病之水肿无特异性，因此不能作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据。血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，须严密观察。,重度
8、子痫前期可有如下任一表现,收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg24小时尿蛋白 5g血清肌酐升高少尿，24小时尿 III 级不哺乳； 不宜再妊娠者，产后一周行绝育术。 4、心脏手术的指征 孕期不宜施行心脏手术 如需手术宜在妊娠12周以前进行。,妊娠时肝脏的生理变化 部分孕妇肝功能于妊娠晚期轻度超过正常值，分娩 后可恢复。1、血清蛋白： 血清总蛋白值降低2、血清酶活性：ALT和AST少数于妊娠晚期轻度超过正 常值。 AKP增高； 3、凝血功能： 孕晚期，血浆纤维蛋白原和凝血因子 均增加。,急性病毒性肝炎 占我国孕产妇间接死因的第二位,妊娠对病毒性肝炎的影响 妊娠加重肝脏负担 孕期易感染病毒
9、性肝炎； 原有的肝炎病情加重； 重型肝炎的发生率增加。,病毒性肝炎对妊娠的影响 1、 对母体的影响 早孕反应加重； 易患妊高征； 产后出血率增加； 重症肝炎常并发DIC；,2、对胎儿的影响 胎儿畸形发病率增高； 流产、早产、死胎和新生儿死亡率增高；,3、母婴传播（1）甲肝病毒（HAV） 目前认为HAV不会通过胎盘，但分娩过程 中带有HAV的母血可能使胎儿受到感染。,（2）乙肝病毒（HBV） 各型肝炎中最常见，在母婴传播中最突出。,（3）丙肝病毒（HCV）： 存在母婴传播，HCV感染后易导致慢性肝炎。（4）丁肝病毒（HDV）： 母婴传播少见。（5）戊肝病毒（HEV）： 孕妇易感而且容易成为重型，
10、死亡率高。尚未 发现母婴传播病例。,传播方式： 子宫内经胎盘传播：HBV可以通过胎盘，感染胎儿； 分娩时传播：接触母血和羊水； 产后由母亲唾液或乳汁传播。,诊 断,孕期的一些改变会给诊断带来一定影响。 妊娠期会产生一些消化道症状， 孕晚期可有肝功能变化， 不能仅凭转氨酶升高作出肝炎诊断,1、病史：与患者有密切接触史； 半年内接受输血、血制品史。2、潜伏期： 甲肝：2 7周（平均30天） 乙肝：1.5 5月（平均60天） 丙肝：2 26周（平均7.4周）, 早期为消化系统症状，不能用妊娠反应或其他原因 加以解释， 继而出现乏力，畏寒、发热； 黄疸表现：部分患者有皮肤巩膜黄染，尿色深黄 肝肿大（孕
11、期一般不易触及肝脏），肝区叩痛。,3、临床表现：,辅助检查 血清ALT增高 血清总胆红素增高； 尿胆红素阳性 相应肝炎病毒血清学抗原抗体检测出现阳性； 相应肝炎病毒DNA或RNA出现阳性，表示体内有病 毒复制。 肝炎病毒DNA或RNA的定量检测，目前已在临床常 规应用 症状 + 体征 + 辅助检查结果可以确诊,5、妊娠合并重症肝炎的诊断要点 乙型肝炎病毒血清学抗原抗体及其临床意义,鉴别诊断1、妊娠剧吐引起的肝损害： 早孕期，黄疸较轻，ALT轻度升高，尿酮体阳性， 对症治疗后症状可以好转。 肝炎病毒血清学抗原抗体检测或肝炎病毒检测有助 于鉴别。2、妊高征引起的肝损害： ALT、AKP轻度或中度升
12、高，胃肠道症状不明显， 伴妊高征症状体征。结束妊娠后迅速恢复。,3、妊娠期肝内胆汁淤积症 孕 28 周前后出现，主要表现为瘙痒和轻度黄疸 ， 占妊娠期黄疸的1/5以上， 病因：肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积， 临床表现：全身瘙痒，随后发生黄疸，血清直接胆 红素升高， ALT正常或轻度升高，,由于胎盘组织也有胆汁淤积，易于导致不良产科结局； 鉴别要点： 本病可有家族史和口服避孕药后发病史； 黄疸产后迅速消退； 无消化道症状，呈梗阻性黄疸表现； 血清胆酸明显升高； 病毒血清学抗原抗体检查以及核酸检查阴性。,4. 妊娠急性脂肪肝 为妊娠晚期特有疾病， 初产妇及妊高征多见。 症状与重症肝炎相似， B超
13、和CT检查有特殊表现， 病毒核酸检查有助于鉴别。,5. 妊娠期药物性肝损害 有用药史，停药后多可恢复。,预防 目前对各型肝炎均无好的治疗方法，预防非常重要。 包括：营养；卫生；应用丙种球蛋白和HBIG。1、加强围生期保健 孕期常规实验室检查； 对肝炎指标阳性产妇，严格消毒隔离，减少垂直传播。2、乙肝的免疫预防（1）主动免疫：新生儿注射乙肝疫苗；（2）被动免疫：新生儿出生后立即注射HBIG；（3）联合免疫：主动免疫和被动免疫联合应用；,3、丙肝的预防：丙肝以医源性传播为主，尤以输血多见。 减少医源性感染； 对易感人群进行被动免疫； 母亲抗HCV阳性，或HCV-RNA阳性，婴儿一岁前注射 免疫球蛋
14、白。,处理1、处理原则与非孕期同。2、重症肝炎的处理要点：（1）预防及治疗肝昏迷：（2）预防及治疗DIC DIC是妊娠期重症肝炎的主要死因。 妊娠合并肝炎者应进行凝血功能检查， 如有异常给以相应治疗， 有DIC者可应用肝素。 产前4小时至产后12小时内不宜应用肝素钠。,3、产科处理（1）妊娠期： 妊娠早期患急性肝炎应积极 治疗， 病情好转后予人工 流产 妊娠中、晚期：积极治疗， 病情无好转，应考虑终止 妊娠,（2）分娩期： 准备输血； 助产缩短第二产程； 防止产道损伤和胎盘残留 防止产后出血。 重症肝炎经积极控制24 小时后剖宫产。,（3）产褥期 广谱抗生素控制感染是防止肝炎病情恶化的关键，
15、应选择对肝脏损害较小的药物。 严密观察、对症治疗，防止变为慢性肝炎； 指导哺乳：HBsAg（+），可以哺乳； HBeAg（+）不哺乳，口服生麦芽或外敷芒硝回奶； 免疫注射， 防止母婴传播。,第十九章 妊娠合并性传播疾病,第一节 梅 毒,梅 毒是由苍白密螺旋体引起的慢性全身性疾病,临床表现,晚期梅 毒（三期梅毒）：主要表现为结节性梅毒疹， 树胶肿，内脏梅毒和神经梅 毒等。,主要是皮肤粘膜损害，早期梅 毒（一期、二期梅毒）：表现为外生殖器硬下 疳和各种皮疹，如斑 疹、丘疹、脓庖疹等。, 95%通过性接触直接传染,传播途径, 母婴传播 梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿 软产道病灶在分娩时感染胎儿； 通过
16、输血，接吻，衣物传染较少见。,早期梅毒患者的传染性最强, 胚胎或胎儿感染后可出现流产、早产、死胎、死产； 未治疗的早期梅毒孕妇传染性最强，100%感染胎儿 未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性为30% 早期潜伏梅毒：80%感染胎儿 晚期潜伏梅毒：10%感染胎儿,对胎儿的影响,宫内感染的胎儿，娩出后成为先天梅毒儿，临床表现： 早期： 皮肤大疱、皮疹、鼻炎、肝脾肿大、淋 巴结肿大 等。晚期先天梅毒：多出现在2岁以后，症状多出现在齿、 鼻、眼、 神经系统，病死率和致残率高,对婴幼儿的影响形成先天梅毒（congenital syphilis，CS）,大体观：大而苍白；镜下观：绒毛苍白、粗大成“杵状”，
17、间质增生，炎性 改变。,梅毒胎盘的病理,实验室检查,1. 病原体检查 直接观察梅毒螺旋体2.梅毒血清学检查 梅毒螺旋体的抗原抗体检查 3. PCR技术 梅毒螺旋体DNA检查,药物: 青霉素类、红霉素类等注意: 孕妇禁用四环素类药物。（胎儿牙齿及肝损 害）,治 疗,原则：早期明确诊断，及时治疗，用药足量， 疗程规则。,产科猝死的急救,一、猝死的定义,猝死是突然发生的非暴力性意外死亡, 指平素健康或虽然患病,但病情基本稳定或好转,突然发生意料不到的循环、呼吸停止,意识丧失,在很短时间内死亡。,产科猝死约占诊断死亡的5 %。诊断的主要条件是意外、突然、非人为因素造成的自然发病导致的死亡。”突然”是时
18、间概念,发病到死亡时间很短,猝不及治,争议是:几分钟、1 小时、6 小时、24 小时,大多数认为6 小时之内较为恰当。,妊娠期猝死主要以原有疾病的突然恶化为主,多见心脏病合并妊娠,或妊娠并发症的病情突变,如妊娠期高血压疾病子痫死于窒息、脑血管意外、HELLP 综合征、DIC 等。分娩期则以突然意外为多见,如羊水栓塞、产后出血。产褥期则以原有疾病在产褥期加重,如肺栓塞、电介质紊乱、产褥感染等。,二、引起猝死的疾病,1、妊娠合并心脏病猝死的病理生理心源性猝死占妊娠猝死的80 %90 %。各种心脏病导致的心力衰竭。使心肌收缩力下降,心排出量少,组织、器官缺血,可致循环衰竭,或心律失常,发生猝死; 心
19、肌弥漫性病变严重的心肌病变可致急性心衰、猝死,也可侵犯窦房结、房室结,心脏传导系统各种心律失常; 围产期心肌病:是扩张型心肌病,心室扩大,室壁可有血栓形成,可因急性心衰、肺栓塞、脑栓塞而猝死。如产后6 个月心脏不能恢复正常大小,死亡率达25 %50 % ,近一半死于产后3 个月内。死亡原因为心衰、栓塞、心律失常; 心脏疾病的猝死:多因室性心动过速,心室颤动,心跳骤停而致。,2 羊水栓塞猝死的病理生理,1995 年, Clark 统计羊水栓塞死亡者中, 心跳骤停占87 %; 低血压占100 %;肺功能衰竭占93 %;抽搐占48 %;DIC占83 %。,3 、妊娠期高血压疾病猝死的病理生理,1）、
20、脑血管意外（1）脑出血小动脉痉挛血管功能障碍细胞水肿,间质水肿颅内压,血压升高脑血流自主调节功能血压越高脑血流越增加, 平均动脉压17. 3kPa(130mmHg) 血管破裂大面积或近生命中枢猝死,颅内压枕大孔疝脑干受压生命中枢受累呼吸停止。（2）脑栓塞妊娠期高血压疾病血液浓缩,流速慢,高凝状态,可造成脑血栓,缺血性梗塞,如面积广泛或累及大血管可猝死。,2）、妊娠期高血压疾病性心脏病心衰、肺水肿小动脉痉挛冠状动脉供血不足心肌缺血缺氧外周血管阻力心脏后负荷加重; 并发低蛋白血症、血浆胶体渗透压组织间液进入体循环心脏负担加重; 医源性因素如扩容过多,输液过快。以上均可导致急性心衰肺静脉压毛细血管静
21、水压急性肺水肿急性缺氧呼衰。,3）、HELL P 综合征及DICH - Hymolytis 溶血,进行性血红蛋白EL - Eleveted Liver ezeme 肝酶升高L P - Low platelet 血小板降低猝死原因为急性肾衰、心衰、DIC 肝被膜下血肿或出血,急性肺水肿,急性肺损伤。,4低血容量性休克猝死的病理生理,低血容量性休克多见于出血性休克如异位妊娠破裂、前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、产后出血等,此外由于体液丢失过多如妊娠剧吐、腹泻、脱水致低血容量性休克。补容量不足。补容速度不当循环衰竭组织灌注不足细胞坏死猝死; 补充血量不足。血液过度稀释血红蛋白过低组织缺氧严重主要器官缺
22、氧(心脑、肺、肾上腺) 猝死; 休克并发症。休克导致DIC、心、肾、肺、脑功能衰竭; 补容种类选择不当。可造成水电介质极度紊乱猝死。,7 猝死的防治,1、贵在及时常温下,心跳停止了3 秒钟感头晕,1020 秒钟昏厥,40秒钟出现抽搐,并瞳孔散大,60 秒钟后呼吸停止,大小便失禁,46 分钟后脑细胞不可逆损害,10 分钟脑组织死亡,如在4 分钟内复苏者,一半有存活希望,如超过46 分钟开始复苏仅10 %可救治,超过6 分钟仅4 %可救治,10 分钟以上则有活的希望极低。,2、第一现场,第一时间的复苏这是心搏呼吸停止复苏的关键,是复苏的最初阶段。目的是维持生命体征,争取进一步复苏机会。,2、1 快
23、速评估当出现下列表现时可诊断心搏停止,即刻毫不犹豫地就地复苏:突然意识丧失或痉挛后很快意识丧失;大动脉搏动消失如颈动脉、股动脉,此为最主要依据; 喘息样呼吸或无呼吸;瞳孔散大; 手术伤口出血突然停止,血色变紫; 全身紫绀或灰白。当进入现场,通过视、触觉即可快速作出诊断,立刻复苏,切不可作复杂诊断如量血压、听心音、心电图或等候上级医师再诊断或转移病人而耽误时间。,2、2 复苏分三阶段第一阶段为初期复苏,在第一现场,第一时间复苏;第二阶段为后期复苏,用人工方法使心肺功能恢复,复苏循环、呼吸;第三阶段为复苏后治疗,维持心肺脑功能,防治并发症。第一阶段应在4 分钟内实施,第二阶段应在8 分钟内进行,复
24、苏成功率高。,心肺脑复苏的程序:A :Airway 保持气道畅通B :Breathing 人工呼吸C:Circulation 循环复苏D : Drugs 药物E: ECG心电图F :Fibrillation 除颤G: Gauge 监测H:Human mentation 脑复苏I : Intersive Care 重症监护以上称心肺复苏九则,8 初期复苏(第一阶段)ABC,1、保持气道通畅头后仰,将下颌向前,向上抬举,也可双手托颌,(疑颈外伤者只托颌不仰头) ,清理呼吸道(吸或擦) 如有条件则气管内插管或通气管。,2、人工呼吸如无自主呼吸时行人工呼吸。口对口人工呼吸在保持“A”位置下,手姆、食指
25、捏住鼻孔后,用力对口吹气二次,每次11. 5 秒,进入气量8001000mL 吹气后(相当于病人吸气) 抬开鼻孔及口,被动呼吸,如此重复,频率1520 次/ 分;呼吸气襄面罩人工呼吸:面罩扣住病人口鼻部,有节奏挤压呼吸气襄1416 次/ 分,有条件气襄接氧源,无条件则空气也可; 气管插管接呼吸气襄,或麻醉机。,3、循环复苏（1）胸外心脏按压仰卧位,胸背后垫硬板,一手掌根部放在胸骨中下1/ 3 交界处,另一手重叠在此手上方,双肘关节伸直,身体前倾,有节奏地向脊柱方向按压80100 次/分,使胸骨下段下陷3. 85cm ,相当于用压力45kg ,按压后立刻放松,使胸骨弹回原位。术者手掌不离开胸,仍紧贴正确之按压处。与人工呼吸配合:如双人在场,一人外按压5 次,另一人口对口人工呼吸1 次,如单人在场则按压15 次,再口对口呼吸2 次。,
