1、,心脏功能的超声心动图评估,心脏功能,心脏功能的分类,机制,部位,范围,Part One,左室收缩功能的超声心动图评估,01,目测：初步评估心功能正常与否,左室整体收缩功能超声评估,左室整体收缩功能参数,左室整体收缩功能常用参数,1,2,3,4,5,6,左心室短轴缩短率（FS） 短轴方向（径向）收缩运动,FS= x 100% 正常值：28%-41%（指南25%）优点：简便易行（2DE、M型均适用）缺点：不适用于有节段性室壁运动异常、心室变形患者,TDI检测二尖瓣环收缩期运动速度 长轴方向收缩运动,一般正常人与左心衰对比研究：正常人二尖瓣环六个位点S波平均6.8cm/s0.9cm/s（指南8cm
2、/s）；左心衰二尖瓣环六个位点S波平均2.7cm/s0.7cm/s。优点：可敏感反映整体或相应室壁运动功能改变,每搏量（SV）,搏动的血流量Q = AVmeanET = AVTI（时间流速积分） = 每搏量正常值：AVVTI = 16-28cm；主动脉内VTI = 13-23cm （指南：SV = 60-120ml）因流出道面积（A）相对固定，所以每搏量与AVVTI成正比。,A=r2,超声心动图评估心脏泵血效率,SV（每搏量）=EDV-ESV=60-120ml（成人）,SI（每搏指数）=SV/BSA=40-80ml/m2,CO（心排量）=SV x HR=3.5-8.0L/min,CI（心脏指数
3、）=CO/BSA=2.2-5.0L/min/m2,心功能最终体现为射血量（泵血效率）的多少，因此，相关参数历来是心功能检查最重要和常用（最关注）的指标。,EF（射血分数）=SV/EDV x 100%=50-80%（指南55%） 轻度减低：45%-54% 中度减低：30%-44% 重度减低：30%,射血分数（EF）,定义：射血分数（EF）为每搏量与左心室舒张末期容量的比值 EF=SV/EDV100% SV=EDV-ESV EF=（EDV-ESV）/EDV100%,优点：EF是反映左心室收缩功能的的可靠指标，准确性较高，重复性好，应用广泛。受左室前负荷影响小。与心脏病的预后密切相关。 例如：正常人
4、EDV 100ml，ESV 40ml SV 60ml，EF 60% 扩心病EDV 200ml，ESV 140ml SV 60ml，EF 30% 缺点：受左室后负荷影响（后负荷无急性改变时，EF仍是反映左室收缩功能的可靠指标）。,2DE：长椭圆球体假设：长度-直径法、面积-长度法 复合几何形态假设 Simpson法则：单平面法、双平面法,射血分数（EF）测算基础 容量测算基本方法,常用容量测算方法：常用二维超声只能检测直径和面积。容量测值是依赖几何假设间接测算得到的。,M型：立方体法：VD3 Teichholz校正公式：V=D37/（2.4+D）,M型立方体法测算LV容量,长椭圆体容积V= 4
5、3 2 1 2 2 2 = 4 3 2 2 2 2 = 3 3 =1.047D3 D3仅能大致适合正常形态的左室，在左室扩大的患者将严重高估左室容量,假设：D1=D2=L/2 用M型或二维测定左室收缩和舒张末期直径Ds和Dd，将Ds和Dd分别带入上述左室长轴球体容积公式就可得到ESV和EDV。,M型立方体法测算LV容量,测量方法：左室长轴切面腱索水平 左室短轴切面乳头肌水平左室扩大Teichholz校正公式：V=D37/（2.4+D）缺点：左室严重变形、局部收缩功能异常时不适用。,2DE面积-长度法测算LV容量,仍假设左室为长椭圆球体，长椭圆体面积A=L/2D/2，则D=4A/L，代入长椭圆球
6、体容积公式：长椭圆体容积V= 4 3 2 2 2 = 8A2/3L=0.85A2/L优缺点：适合左室轻度扩大、变形等条件下使用，双平面法更有代表性，但测算步骤较复杂,二维Simpson法测算LV容量,Simpson法则：一个大的容量由一系列相似较小容量组成。 左室腔沿长轴等距离均分一系列圆柱体，左室V=所有圆柱体V的总和。适用于左室严重变形、局部收缩功能异常时。,二维Simpson法测算LV容量,圆柱体V（容量）=A（面积）H（高）圆柱体A=D1/2D2/2，式中D1、D2由长轴面积法求出，仍含推算成分。,*单平面Simpson法,*双平面Simpson法,EF的不足及注意事项,1、EF与金标
7、准比偏差大（过高或过低）,2、EF测值低，但症状轻,3、EF测值高，但症状重,4、EF测值高，但低心搏，低血压,EF多能较好地反映心功能状况，与预后密切相关，临床最为常用，但当存在以下问题时需注意鉴别诊断，合理解释：,5、EF正常，但有明显症状,6、EF正常，但有明显局部心功能异常,7、EF正常，存在明确器质性病变,选择技术方法失当,前负荷较大，每搏量不低,伴明显二尖瓣返流，实际每搏量低,低血容量性休克，绝对充盈不足,舒张性心衰，充盈不足致心排量下降,累及范围及程度有限,心功能代偿期,左室压力上升速率 dp/dt,MR伴心功能不全时EF常有假性正常/增高。返流早期（等容收缩期）左室压力随时间增
8、高的速率是收缩力的经典指标。缺点：此参数仅适用于存在较明显MR者，同时需注意心率影响。,左室压力上升速率 dp/dt,正常：32/t1000mmHg/s；t32ms 举例：32mmHg/24ms=1346mmHg/s收缩功能减低：轻度（800-1000mmHg/s） 中度（600-800mmHg/s） 重度（600mmHg/s）,心肌做功指数MPI/Tei指数,Tei=（IRT+ICT）/ET=等容时间与射血时间的比值（指南0.390.10）* ICT等容收缩时间、IRT等容舒张时间、ET射血时间独立预后参数，不受/少受心腔几何形态、年龄、心率、血压、反流等影响。可用于3岁、右心、运动不协调、
9、心率偏快/偏慢等。,左室整体收缩功能评估小结,左室整体收缩功能是临床最常用和重要的观测内容之一。超声心动图可以从左室心肌收缩性能、泵血功能、其他等多角度、多种技术方法和参数进行定量评估，也可根据经验半定量/定性诊断。 迅速准确的评估有赖于对相关理论和方法的深入理解掌握；能根据临床和仪器条件恰当选用技术参数；并熟知各种方法的不足，取长补短综合评估。,左室局部收缩功能评估（1） 实时三维超声心动图,左室局部收缩功能评估（2） 解剖M型,左室局部收缩功能评估（3） 斑点追踪成像,左室局部收缩功能评估（4） 室壁运动记分指数,左室局部收缩功能评估（5） 局部心肌组织多普勒成像,Part Three,左
10、室舒张功能的超声心动图评估,02,左室舒张功能讨论提纲,舒张功能的基本知识和概念,超声评估方法和机理,舒张功能分级与临床,舒张功能异常发现和命名,1984年Dougherty等首次报道一组左室收缩功能正常的充血性心衰Heart failure with normal systolic function（HFNSF）,以后这一病理综合症有多种命名：,左室射血分数正常的心力衰竭Heart failure with normal ejection function（HFNEF）,收缩功能保留（保存）的心力衰竭Heart failure with preserved systolic function
11、（HFPSF）,舒张性心力衰竭Diastolic Heart failure（DHF）,保留左室射血分数的心力衰竭Heart failure with preserved ejection function（HFPEF）,舒张性心衰的发生率,心脏的舒张性,经典理论认为：心脏的舒张是一个被动充盈过程，缺少主动活动。舒张性心衰（DHF）是指心室收缩后，在静脉回流正常时，心室恢复到原来容量及压力的能力称为舒张性。,传统理论认为，心脏共有4个生理学特性：,自律性,兴奋性,传导性,收缩性,心电功能,机械功能,舒张性心衰的新认识,HF-PEF可与收缩功能障碍同时存在，亦可单独存在。 HF-PEF约占心衰总
12、数50%（40%-71%），其预后与HF-REF（收缩性心衰）相仿或稍好。,HF-PEF（舒张性心衰）病理机制尚不明确，目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力和心肌顺应性降低，即僵硬度增加，导致左心室在舒张期充盈受损，心搏量减少，左心室舒张末期压增高而发生的心衰。,HF-PEF多见于老年女性，病因为高血压，部分患者伴糖尿病、肥胖、房颤等。,中国心力衰竭诊断和治疗指南（2014年）,舒张功能减低的病理生理特点,DHF的血流动力学障碍：心室向心性重构，“腔小压高”。“压高”：在舒张期，尤其左室舒张末期压升高，进而引起左房和肺静脉压升高，引起肺淤血，出现与收缩性心衰相同的“充血性心衰综合征”的各
13、种临床表现。进一步发展将引起肺动脉高压。临床大约25%的急性左心衰系舒张性心衰引起。“腔小压高”改变既是舒张功能障碍后果，又是维持其基本心博量的重要代偿机制。,舒张功能的主要机制,此外，左室充盈还与心房和心室收缩功能，左、右心室相互作用，心包限制，胸腔内压和主动脉弹性等多种因素有关。,松弛性等容舒张和快速充盈期心肌耗能主动放松，形成抽吸血液力量，完成左心室60-70%额充盈量。,顺应性舒张中晚期心肌不好能被动伸展，接受容纳其余30%-40%充盈量。,舒张性心衰的诊断流程,2007年欧洲心脏病学会舒张性心衰的诊断流程（简化版）,诊断舒张性心衰的金标准心导管检查。* 松弛性：等容松弛时间常数（Ta
14、u指数）* 顺应性：心室僵硬度左室舒张末期容量压力关系曲线（EDPVR）的斜率2007年之前，对于超声能否直接反映舒张功能有争议，超声的作用并未得到重视。2007年之后，随着大量循证医学资料的积累，认为超声能够单独评估舒张功能。,左室舒张功能讨论提纲,舒张功能的基本知识和概念,超声评估方法和机理,舒张功能分级与临床,左室整体舒张功能参数,二尖瓣流入道血流频谱,主要检测参数：E峰与A峰速度比值（E/A），正常值：0.75-1.5。E峰减速时间（DT或EDT），正常值：160-240ms等容舒张时间（IVRT），正常值：60-90ms,MV频谱取决于LV和LA压力曲线关系,正常人松弛性和顺应性正常
15、,舒张早期：LV压迅速下降，LA正常。快速充盈占全部充盈70%，舒张末LA收缩完成余下30%充盈。舒张早、晚期充盈量决定E/A比值。早期充盈速度与DT相关。LV与LA曲线交汇早/晚影响IVRT的长短,舒张功能轻度松弛性减低,舒张早期：LV压下降速率缓慢，LA尚正常。舒张早期充盈压，导致充盈量减少致E峰；舒张晚期左房收缩代偿性加强致充盈量致A峰，最终E/A倒置。充盈速度减低致DT延长。LV与LA曲线交汇点后移致IVRT延长。,舒张功能中度松弛性+顺应性,LV舒末压和LA压。相对于松弛性，舒张早期充盈压 、舒张末充盈压 ，舒张早期充盈量和速度以及早、晚期充盈比例与正常类似， LV与LA曲线交汇点前
16、移。最终，E/A、DT和IVRT均类似正常人，故称“伪性正常”。,舒张功能重度松弛性+顺应性,LA压和舒张中晚期LV压明显升高，舒张早期充盈压，舒张末充盈压很小。90%充盈量于舒张早期完成，且迅速终止。表现为E峰高、DT短，A峰低小。LV与LA曲线交汇点更早，故IVRT减小。此型充盈量，故称“限制性充盈异常”。,MV频谱各参数与LV充盈压关系 E峰随左房与左室之间的压差变化而变化,随松弛性和顺应性减低程度加重（LV与LA压力曲线相互关系相应变化）MV频谱各参数（IVRT、DT和E/A）呈有规律的变化，被总结命名为三种模式。,如何把握舒张功能中度减低的诊断 对“伪性正常”的正确评估,鉴别诊断：选
17、用可以辅助诊断的其他技术方法、参数 Valsalva动作 肺静脉血流频谱 彩色多普勒M型测Vp 左房容量指数、室间隔厚度 TDI测MV瓣环e/a（e/a），E/e（E/e）,临床表现：LV充盈压轻度，不同程度活动耐力下降,相关病变：多有明确病史且达一定程度和时间。,测定E/A比率的方法对轻度舒张功能障碍的敏感性高，诊断价值大，但在舒张性心衰中期有假性正常化可能性。此外，舒张性心衰患者合并房颤几率高，发生时A峰消失而不能进行E/A测定，是该方法的重大缺陷。,伪性正常模式鉴别方法之一 吸憋气试验,Sitting试验或Valsaval动作后，E/A由1变为1为阳性；如E/A比值下降幅度50%提示左室
18、充盈压。有效瓦氏动作减少静脉回心血量、左房压，舒张早期充盈下降。Valsaval动作需规范：吸够憋足后突然减压。,伪性正常模式鉴别方法之二 肺静脉频谱,主要检测参数：S波与D波速度比值（S/D）：正常值S/D1逆行A波波峰值速度（Ar）：正常值35cm/s逆行A波宽度（Ard）：正常值A峰宽度（Ad） Ar-A0ms,PV频谱与左房压的关系：S波：随左房压而D波：随左房压而，与舒张早中期充盈量正相关Ar波：随左房压而加深、加宽（房颤除外）,伪性正常模式鉴别方法之三 TDI测MV瓣环舒张期e/a、E/e,E/e8，LV充盈压正常E/e介于8-15，LV充盈压可疑E/e15，LV充盈压肯定当E/e
19、15时，诊断LV充盈压增高的敏感性和特异性90%，当介于8-15需其他辅助依据。,伪性正常模式鉴别方法之三 TDI测MV瓣环舒张期e/a、E/e,至少在MV环室间隔和侧壁两个地方测量取平均值。e（侧壁）8.5cm/s或e（室间隔）8cm/s提示心肌松弛受损；E/e（间隔）8，左室充盈压正常；E/e（间隔）15，左室充盈压升高；8E/e（间隔）15需其他辅助依据。,伪性正常模式鉴别方法之四 左心构型变化舒张功能关系,左室容量和室壁厚度：向心性肥厚,左房大小：左房增大而没有MR、MS或心包缩窄等合理解释原因，多为左室充盈压长期增高表现。有学者认为左房扩大才是反映左室舒张功能最直观的指标。,LA容量
20、指数：左房容量（0.85A1A2L）/体表面积 * 诊断阈值：34ml/m2,左室质量指数,多普勒测量的舒张功能参数,左室舒张功能讨论提纲,舒张功能的基本知识和概念,超声评估方法和机理,舒张功能分级与临床,舒张功能轻度减低与临床 松弛性异常存在假阳性和假阴性,相关病变：高心病、冠心病、糖尿病,临床表现：LV充盈压不高，一般无症状,其他影响：心率、瓣膜病、心包疾病,年龄影响：健康老年人多E/A1，e减低。,E/A正常值：理论性1，越低特异性越高，现用0.5-0.75。,诊断舒张功能轻度减低需排除的影响因素,心率：当心率，充盈时间缩短出现E、A融合，舒张早期充盈量减少，晚期代偿性增加而E/A下降。
21、需通过减慢心率方法加以鉴别以排除假阳性。,心脏瓣膜病：二尖瓣关闭不全：当存在MR时，E/A2。二尖瓣狭窄：轻-中度MS时E/A1，A1.4,诊断舒张功能重度减低的注意事项 限制性充盈模式也有伪差,可否逆转：与预后有关，Valsaval动作等不可逆转，预后差。,影响因素：青少年E/A多2。明显MR时，E。电复律患者因心房顿抑，A峰显著缩小，E/A2。,相关病变：多有明确心脏结构功能改变，长与EF共存。,临床表现：LV充盈压，多有心衰症状。反之存疑。,2009 ASE舒张功能指南分级意见,2016 ASE舒张功能指南分级意见,2016 ASE舒张功能指南分级意见,左室整体舒张功能评估小结,超声心动
22、图评估LVDF的价值已得到公认；多以MV充盈模式为基础，DTI等多种参数做辅助。其中E/e具独立价值。,舒张功能异常（DD）是多种病变的早期表现，也是DHF的病理基础和诊断依据，DD的诊断和分级对防治和预后有重要意义。,MV血流频谱的三种充盈模式反映了不同程度LVDD所致不同程度的LV充盈压，是诊断DD和分级的主要依据。,DD依超声分3个级别，其高低和动态变化与预后关系密切。,Part Two,右室功能的超声心动图评估,03,右心室整体收缩功能评估（1）,TDI三尖瓣环S,指南：S10cm/s提示右室收缩功能不全,三尖瓣环运动幅度（TAPSE）,指南：TAPSE16mm提示右室收缩功能不全,右心室整体收缩功能评估（2）,右心室面积变化分数（FAC）,指南：FAC35%提示右室收缩功能不全,右心室整体收缩功能评估（3）,Tei指数,指南：PW测得的Tei0.4、TDI测得的Tei0.55提示右心室功能不全,右心室整体舒张功能评估,三尖瓣口E/A,指南：E/A0.8，提示右心室松弛功能受损 E/A=0.8-2.1，伴有E/e6，提示右心室舒张功能中度受损（伪性正常） E/A2.1，伴有DT120ms，提示右心室限制性充盈异常,三尖瓣E/e,谢谢！Thanks！,
