1、概述,定义： 痉挛是中枢神经系统损害后出现的肌肉张力异常增高的症候群，是一种由牵张反射兴奋性增高所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射亢进为特征的运动功能障碍。痉挛的速度依赖是指伴随肌肉牵伸速度的增加，肌肉痉挛的程度也增高。,概述,原因： 中枢神经系统损害后均可出现痉挛。但临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损伤、脊髓病变、脑瘫和多发性硬化症等。,概述,痉挛导致的临床问题： 痉挛是一种病理生理状态。它对患者的影响包括：增加运动的阻力，使随意运动难以完成；由于阻力增加，运动迟缓，难以控制，难以完成精巧的动作；由于反应迟钝，动作协调困难，容易摔倒；强直痉挛，不便护理，容易发生压疮等并发症；影响步态和日常生活活
2、动。,被动护理障碍,痉挛的生理病理基础,肌梭：肌肉由许多肌纤维组成，其中一部份特异化的肌纤维形成肌梭。肌梭是一种感受器，受运动神经元支配，对肌肉的牵拉刺激敏感，肌肉收缩时肌梭被缩短。肌梭中有两种感觉纤维，一种对肌肉的运动速度敏感，另一种对肌肉的长度敏感。二者都能发出反馈信息，通过兴奋或抑制脊髓运动神经元，控制主动肌、协同肌、拮抗肌的活动，限制肌肉的过度活动，保证动作的协调。,痉挛的生理病理基础,脊髓前角运动神经元: 脊髓前角运动神经元分为大型的运动神经元和小型的运动神经元。前者发出纤维支配骨骼肌肌纤维，引起骨骼肌的收缩。后者支配肌梭内的梭内肌纤维，调节肌纤维张力，对保持肌张力起着重要的作用。
3、脊髓上和脊髓传入的各种兴奋和抑制信号，最后均进入脊髓前角运动神经元，称为最后公共通路。一定数量信号的传入，兴奋和抑制的相对平衡决定了运动神经元何时活动及活动的比例。每一个运动神经元的放电都向下传导到运动终板，结果产生运动单位的收缩。,痉挛的生理病理基础,脊髓前角运动神经元: 自主性脊髓上传入、反射性脊髓或脊髓上传入，或两者的联合作用，都可引起运动神经元的放电及引起肌肉收缩。 痉挛就是来自节段上的传入信号部分或全部地减弱，脊髓或脊髓下反射兴奋过度的结果。,痉挛的生理病理基础,锥体外系： 前额叶的辅助运动皮层、扣带回、顶叶后中央回发出的皮质脊髓通路为锥体外系。锥体外系的功能主要是调节肌张力、协调各
4、个肌肉的运动。锥体外系的活动是在锥体系主导下进行的，但锥体外系也为锥体系提供了最适宜的行使功能的条件，只有在锥体外系使肢体保持稳定并赋予肌肉适宜张力和协调的情况下，锥体系才能执行精确的随意运动。,痉挛的生理病理基础,牵张反射： 是指肌肉受到牵拉后肌肉出现反射性收缩。牵张反射是脊髓反射，脊髓在失去高级神经中枢控制后，牵张反射增强。从大脑皮质到脊髓的任何上运动神经元发生损伤都可能出现痉挛，但痉挛的性质依损伤的部位不同而异，如皮质或内囊病变时，皮质对运动的下行抑制作用丧失，而脑干脊髓束对运动的下行指令可能异常活跃，牵张反射增强。若脊髓颈段受到横断性伤害时，通路该处的各条通路对运动的控制作用全部丧失，
5、运动神经元对外周的敏感性增高，均可导致牵张反射增强，引起痉挛。,牵张反射（stretch reflex）：人和动物的躯体运动和姿势维持受神经系统调控，其基本机制之一就是牵张反射，它是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。牵张反射的反射弧为：感受器（肌梭、腱梭）传入神经中枢（脊髓前角a运动神经元） 传出神经效应器（同一肌肉的梭外肌）。牵张反射有腱反射和肌紧张两种类型。,Ia/II,Ib,-s,-d,痉挛的评定,1改良Ashworth分级法 ：是临床上评定痉挛的主要方法。手法检查是检查者根据受试者关节被动运动时所感受的阻力来进行分级评定（1末，+半，2大，3全，4僵）。2.
6、生物力学评定方法 包括钟摆试验和等速装置评定方法。,Clonus分级0 无踝阵挛1 踝阵挛持续1-4s2 持续5-9s3 持续10-14s4 持续15s,痉挛的评定,痉挛的治疗,1、治疗目的 ：缓解肌痉挛，提高或恢复患者的运动能力和日常生活活动能力。,痉挛的治疗,2. 治疗方法(1) 解除诱因 ：一些痉挛与各种外界刺激有关，因此在治疗前要尽量消除诱发肌痉挛的因素，如发热、结石、尿路感染、压疮、疼痛、便秘和加重肌痉挛的药物等。通常诱因解除后，肌痉挛会有明显减轻。,痉挛的治疗,2. 治疗方法(2) 姿势和体位 ：某些姿势和体位可减轻肌痉挛。患者应从急性期开始采取抗痉挛的良姿体位，可使异常增高的肌张
7、力得到抑制，如脑血管意外、颅脑外伤的急性期采取卧位抗痉挛模式体位，可减轻肌痉挛；脊髓损伤患者利用斜板床站立，也可减轻下肢肌痉挛。脑瘫患儿的正确抱姿等。,痉挛的治疗,（3）物理治疗 1）冷疗法 ：用冰敷或冰水浸泡痉挛肢体510s，可使肌痉挛产生一过性放松。 2）水疗： 水压对肌肉持久的压迫与按摩有利于肌痉挛的缓解。室温保持在25 ，水温宜在30左右。,痉挛的治疗,（3）物理治疗3）温热疗法 ：各种传导热（如蜡、砂、泥等）、辐射热（红外线）及内生热（超短波）4）痉挛肌及其对抗肌的交替电刺激疗法： 是将波宽和频率相同，但出现的时间有先、后的两组方波，分别刺激痉挛肌及其拮抗肌，使两者交替收缩，利用交互
8、抑制和高尔基腱器兴奋引起的抑制，以对抗痉挛。,23,低频脉冲痉挛肌及其拮抗肌交替电刺激疗法,利用两组脉冲电流，先后分别刺激痉挛肌和拮抗肌肌腹，以达到松弛痉挛肌的治疗方法。刺激痉挛肌，张力感受器兴奋，反射性抑制痉挛；刺激拮抗肌，通过交互抑制，使痉挛肌松弛。适应证：痉挛性瘫痪、帕金森病等。禁忌证：肌萎缩侧索硬化症、多发性硬化进展期等。,拮抗肌,痉挛肌,28/85,痉挛的治疗,（4）运动治疗： 运动疗法包括主动运动、被动运动和按摩等手法治疗。 主动运动痉挛肌的拮抗肌，产生交互性抑制作降低肌痉挛。如肱二头肌痉挛可练习肱三头肌的主动和抗阻收缩； 被动运动时也可结合某些反射机制来降低肌张力，如被动屈曲足趾
9、可降低肌张力； 深而持久的肌肉按摩，或温和地被动牵张痉挛肌，可降低肌张力。,痉挛的治疗,（5）抑制异常反射性模式 ：应用各种神经发育治疗技术对患侧肢体出现的不同程度的异常反射性模式进行抑制，可缓解痉挛。如对于脑血管意外患者出现的痉挛，可通过Bobath技术、Rood技术以及PNF技术抑制痉挛模式，调整肌张力，以建立正确的姿势模式和功能活动模式。,痉挛的治疗,（6）肌电生物反馈： 可减少静止时肌痉挛及其相关反应，也可抑制被动牵伸时痉挛肌的不自主活动。利用肌电生物反馈再训练痉挛肌的拮抗肌，也能起到交替抑制的作用。,痉挛的治疗,（7） 矫形器的应用： 可利用上肢或下肢矫形器矫正痉挛。如用于内收肌痉挛
10、的外展矫形器，用于屈肘肌痉挛的充气压力矫形器，用于足下垂内外翻的踝足矫形器等。其作用除了能防止肌痉挛的加重外，还能防止挛缩，应早期积极采用。,痉挛的治疗,（8）药物治疗： Dantrolene 硝苯呋海因（丹曲林）：原理是梭内外肌肌肉细胞膜抑制（干扰钙从肌浆网释放唯一的外周制剂）。用法为25mg Bid，每周增加25-50mg，最大剂量200-400mg/d。副作用有无力、头晕、胃肠道反应、肝脏损害。,痉挛的治疗,（8）药物治疗： Diazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，加强和易化以 -GABA为传导物质的突触，有效阻断脊髓内和上位神经元。用法从2mg Bid开始，每周增加2mg，最大
11、40-60mg/d。副作用有镇静、疲乏、抑郁、共剂失调、记忆力减退、药物依赖。,痉挛的治疗,（8）药物治疗： Baclofen（巴氯酚）：是突触前抑制的神经递质GABA的型受体的激动剂。口服每次57.5mg，一日34次，逐渐增大剂量达最佳疗效或出现副作用，最高日剂量120-150 mg。可采用皮下植入Baclofen泵的给药方式。副作用有头昏、乏力、恶心和感觉异常。,痉挛的治疗,（8）药物治疗： 其它药物：吗啡、度冷丁等可激动阿片受体，阻止伤害性刺激的传入，在镇痛的同时也可减轻肌痉挛。可乐定和tizanidine（盐酸替扎尼定）是2肾上腺素能激动剂，能恢复髓内的各种去甲肾上腺素的抑制，对肌痉挛
12、有效，但不如Baclofen。,痉挛的治疗,（9）神经溶解技术(neurolysis) 采用石炭酸或酒精注射，以溶解破坏神经轴索，降低或阻止神经冲动传递，从而减轻肌痉挛。酒精的浓度为50%100%。作用持续36月。1）注射部位：神经干或肌肉运动点。,痉挛的治疗,（9）神经溶解技术(neurolysis)2) 常用的注射： 胫神经封闭：胫神经位于膝关节后腓肠肌两个头和腘绳肌内外侧腱的中间。封闭可减轻马蹄内翻足和踝阵挛，帮助步行。 闭孔神经封闭：闭孔神经位于内收长肌起点外侧。封闭可减轻股内收肌痉挛，利于穿裤、洗浴和插管护理，改善剪刀步态，防止髋脱位和膝内侧压疮。,痉挛的治疗,（9）神经溶解技术(n
13、eurolysis) 坐骨神经封闭：位于闭孔神经后方，坐骨结节外侧，臀大肌肌腹下缘。也可按需要封闭其分支。封闭可减轻腘绳肌肌痉挛，改善坐姿，防止挛缩和压疮，增加膝ROM，并在站立和行走转换时使足跟可以触地。,痉挛的治疗,（10）化学去神经技术(chemodenervation) 在运动点注射A型肉毒毒素，可迅速地与神经肌接头的胆碱能突触前受体结合，阻滞神经突触兴奋传导的钙离子内流，使乙酰胆碱释放障碍，从而引起较持久（ 3-4个月）的肌肉松弛作用。,肌电图和电刺激注射定位技术,注射定位,操作方法,图1：表面电极定位图2、3：穿刺、体内进一步探查确定运动点，注射,图1,图2,图3,运动点,定义：运
14、动神经终板密集区域运动神经终末分支穿出密集区域,注射定位,避免重复注射,为了避免免疫抵抗作用，一般在3个月之内不能重复注射。短期内重复注射会促进抗体形成，限制治疗效果，特别会影响将来的重复注射效果。但是3个月后治疗效果减弱时可以重复注射，以保持治疗效果。,重复注射,康复训练,药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以促进药物吸收和内化(internalization)，更好地发挥作用。常规康复训练是增强肌肉痉挛治疗效果的重要措施，包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。,康复训练,痉挛的治疗,（11） 手术治疗：
15、严重的肌肉痉挛经较长期非手术治疗无效时，可选用手术治疗。常用手术方法包括选择性脊神经后根切断术（SPR）、肌腱延长术及神经切断术等。,阶梯治疗方案,预防伤害性刺激、病人教育正确体位与操作、日常关节活动牵张训练物理治疗、矫形器药物、神经化学阻滞鞘内药物注射、神经根切断、脊髓半切断或T型切开矫形外科手术（上下肢与动静态）、周围神经切除脊髓切开、前侧切断、索切除（传导束）,常见问题,靶肌肉选择：功能第一的思想理想剂量：量效关系注射方式：电刺激？EMG？经验？重复注射康复训练的作用,靶肌肉选择,靶肌肉的选择,功能第一，而不是缓解痉挛抓住要矛盾：时机、部位去除诱因康复训练自然病程,靶肌肉选择,量效关系,
16、10500 U最大剂量6U/kg。单点最大剂量50 U儿童：最大剂量12 U/kg？与肌肉体积的关系？与痉挛程度的关系？儿童为何需要更大的剂量？,量效关系,穿刺技术,电刺激肌电图EMG超声引导技术CT/MRI引导技术手触摸定位,注射定位,药物稀释度,100u/ml50u/ml25u/ml,药物稀释度,单点药物注射量,0.5 ml,药物稀释度,腱反射（tendon reflex）是指快速牵拉肌腱时发生的牵张反射。如膝反射，当叩击髌骨下方的股四头肌肌腱时，可引起股四头肌发生一次收缩。此外，属于腱反射的还有跟腱反射和肘反射等。 肌紧张（muscle tonus）是指缓慢持续牵拉肌腱时发生的牵张反射，
17、其表现为受牵拉的肌肉发生紧张性收缩，阻止被拉长。肌紧张是维持躯体姿势最基本的反射活动，是姿势反射的基础。,Stretch reflexWhen a muscle is stretched, primary sensory fibers (Group Ia afferent neurons) of the muscle spindle respond to both changes in muscle length and velocity and transmit this activity to the spinal cord in the form of changes in the ra
18、te of action potentials. Likewise, secondary sensory fibers (Group II afferent neurons) respond to muscle length changes (but with a smaller velocity-sensitive component) and transmit this signal to the spinal cord. The Ia afferent signals are transmitted monosynaptically to many alpha motor neurons
19、 of the receptor-bearing muscle. The reflexly-evoked activity in the alpha motoneurons is then transmitted via their efferent axons to the extrafusal fibers of the muscle, which generate force and thereby resist the stretch. The Ia afferent signal is also transmitted polysynaptically through interne
20、urons (Renshaw_cells) which inhibit alpha motoneurons of antagonist muscles, causing them to relax.After stroke or spinal cord injury in humans, spastic hypertonus often develops, whereby the stretch reflex in flexor muscles of the arms and extensor muscles of the legs is overly sensitive. This resu
21、lts in abnormal postures, stiffness and contractures. Hypertonus may be the result of over-sensitivity of alpha motoneurons and interneurons to the Ia and II afferent signals5.,BOTOX,治疗上运动神经元综合征 的肌肉痉挛,神经溶解技术,指神经束或肌肉运动点酚（石炭酸）或者酒精注射技术，临床应用已经有50年历史，目前在国际上仍然广泛使用。5%以上浓度的酚或者酒精注射到神经束内或其附近，导致神经鞘或轴索细胞膜变性，神经传
22、递降低，从而用于治疗肌肉痉挛或过度活跃。适用于发病后3-12个月的局灶性或区域性痉挛的患者。,治疗原理,酚注射产生局部麻醉作用，注射后立即可见肌肉痉挛减弱。蛋白变性作用需若干天达到高峰，同时治疗作用也达到高峰。注射后作用持续3-5个月。,【药物及设备】,药物2%7%酚或者50%100%酒精。治疗剂量 成人运动点0.52 ml/点，神经干35 ml/点，可以1-2周重复注射。酚注入中枢神经致死量为8.5 g,注射点确定-神经干,根据神经走向确定大致的体表位置，也可采用表面电极的电刺激选择敏感部位。,穿刺-神经干,在标记部位将注射用针电极穿刺入预定的部位和深度，施加刺激电流(条件同上)。先找到可以
23、诱发靶肌肉收缩反应的部位，然后逐渐降低刺激电流强度，寻找到刺激电流强度0.4 mA的部位作为神经干注射点。诱发靶肌肉收缩的刺激电流越低，针尖距离神经干的部位就越近。,注射,注射前务必回抽针筒，观察无回血时，可以缓慢注入药物，避免注射入血管、皮下组织、脂肪、筋膜等。药物浓度越高，剂量越大，越靠近神经干，其作用持续时间越长。注射后拔出注射针，局部稍压迫避免出血。采用注射用针电极定位者，应该在拔出注射针后再关闭刺激器的电源。,注射后康复训练,药物注射后要鼓励患者进行肌肉收缩运动，也可以采用电刺激，以避免肌肉纤维化，增强肌肉痉挛治疗效果。治疗措施包括肌力训练、牵伸训练、其它神经肌肉功能训练、步态训练等
24、。牵伸性夹板或矫形器可以增强肌肉痉挛的治疗作用。,药物（1）,Dantrolene 硝苯呋海因：梭内外肌肌肉细胞膜抑制。用法：25mg Bid，每周增加25-50mg，最大剂量200-400mg/d。副作用：无力、头晕、胃肠道反应、肝炎。适应症：完全性SCI、CVA、TBI、CP。,药物(2),Diazepam 安定：作用于脊髓脑干控制痉挛，有效阻断脊髓内和上位组织中以a-GABA为传导物质的突触。用法：2mg Bid开始，2mg/w增加，最大40-60mg/d。副作用：镇静、疲乏、抑郁、共济失调、记忆力减退、药物依赖。适应症：不完全SCI、CP。,药物（3）,Baclofen 力奥来素：作用
25、于前角细胞，GABA的衍生物。结合运动N元GABAb受体，抑制单突触及多突触反射，降低兴奋性突触电位及脊髓背根与背根间的反射电位，同时拮抗SP降低痉挛性疼痛。用法：5mg tid,5mg/3d增加至80-120mg/d。副作用：嗜睡、疲乏无力、恶心、头晕、感觉异常。适应症：MS、SCI、CVA、CP、颈椎病、呃逆、三叉神经痛、斜颈等各种痉挛。,药物（4）,botulinum 【医】肉毒毒素：从神经终板阻滞ACH突触前释放，导致化学失神经支配。在肌筋膜扩散近30mm。开始24-72h,最大5-14d,持续12-16w。gabapentin【医】加巴喷丁：结构类似GABA，在新皮质与海马处结合受体。,药物治疗（5）,tizanidine【医】替托尼定解痉药;替扎尼定：a2肾上腺拮抗剂抑制兴奋性氨基酸的释放，78mg/d。Clonidine【医】可乐定;可乐宁;血压得平： a2肾上腺拮抗剂。0.1-0.2mg/d.,牵张反射（stretch reflex）：人和动物的躯体运动和姿势维持受神经系统调控，其基本机制之一就是牵张反射，它是指骨骼肌在受到外力牵拉时引起受牵拉的同一肌肉收缩的反射活动。牵张反射的反射弧为：感受器（肌梭、腱梭）传入神经中枢（脊髓前角a运动神经元） 传出神经效应器（同一肌肉的梭外肌）。牵张反射有腱反射和肌紧张两种类型。,
