1、骨内腱鞘囊肿影像学诊断,贵阳市第一人民医院 刘芮林,骨内腱鞘囊肿的命名,骨内腱鞘囊肿又称邻关节骨囊肿、关节旁骨囊肿、骨内粘液囊肿或滑膜囊肿等。1972年WHO统一命名为骨内腱鞘囊肿，并规定其定义为邻关节软骨下的良性囊肿，为纤维组织构成的多房性病变伴广泛的粘液样变。影像学上表现为边界清晰，边缘有骨硬化带的溶骨性病变。,骨内腱鞘囊肿的病理,其病理改变与软组织腱鞘囊肿相同，囊壁为缺乏血管组织的纤维组织或胶原纤维，散在少量纤维母细胞，囊内为不连续的扁平细胞，有时可见结缔组织黏液变性，并有纤维包膜。,骨内腱鞘囊肿的发病机制,其发病机制尚不清楚，文献提到的可能原因有：（1）邻近软组织腱鞘囊肿或骨膜腱鞘囊肿
2、向骨内侵蚀穿透而成（2）骨内成纤维细胞化生、增殖并分泌粘液，压迫骨质所形成;（3）骨表面机械性应激反应、局部应力作用和反复轻微损伤引起骨内血液循环障碍而发生粘液变性;（4）与外伤骨折有关，滑膜通过外伤性缺损的关节软骨疝入骨内形成囊肿。,腱鞘囊肿分型,1968年Salzer分为（1）紧贴附于骨或侵蚀骨皮质,(2)发生于骨内。1974年古贺三郎根据病变发生在骨内外和骨皮质的关系分为3型:型为紧贴于骨皮质,型为型穿透骨皮质并入骨内,型为发生于骨内;并将、型称为骨膜下腱鞘囊肿,将型称为骨内腱鞘囊肿。1979年Schajowicz等统称为骨内腱鞘囊肿，根据囊腔是否与关节腔相通而将其分为特发型（与关节腔不
3、相通，相当于古贺 ）和穿透型（与关节腔相通，相当于古贺型）。目前临床报道多采取Schajawicz分型或古贺分型。,穿透型：骨外腱鞘囊肿穿透至骨内，在骨内形成囊肿，常伴有软组织腱鞘囊肿形成。特发型：病变仅见于骨内，无临近软组织腱鞘囊肿形成。,骨内腱鞘囊肿的临床特点,骨内剑鞘囊肿几乎均发生于30岁以上中高龄者。男性多见，和发生于软组织的腱鞘囊肿以女性多见有所差异症状：主要表现为关节肿胀或钝痛，活动后加重 ，多于X线检查发现。部位：胫骨内髁或胫骨远端内踝及手腕、足腕、尺骨。病灶常发生于骨端关节面下。,骨内腱鞘囊肿的影像表现,X线：X线显示病灶通常临近关节面，多位于骨端的一侧。表现为圆形或卵圆形透亮
4、区，多偏心性发病，直径1-5cm，边界清楚，骨皮质可有小的裂隙或缺失，周边环绕硬化缘，囊壁可有骨嵴和斑状硬化。病灶无骨膜反应及软组织肿块，关节间隙无明显改变，关节无明显退变性改变。,骨内剑鞘囊肿的影像表现,CT：CT值自-70050HU，病灶显示为圆形、类圆形低密度区，内缘光整锐利，有厚薄不一的高密度硬化环围绕，可有粗细不匀的条状骨性间隔。骨皮质可见中断，无骨膜反应及软组织团块。病灶内多为软组织密度，但一旦发现气体密度，是本病的特征。病灶内亦可为液、气或软组织混合密度，并可显示液气平面或液液平面。增强扫描无强化。通过CT重建可以显示病变与关节腔的关系。,骨内剑鞘囊肿的影像表现,MRI表现：病灶
5、为圆形、类圆形异常信号囊腔，多有厚薄不一的骨皮质样长Tl、短T2信号边缘。囊腔内因所含成分不同，可呈长Tl、长T2水样信号，长Tl、短T2纤维组织信号，长Tl、短T2气体信号或混合存在。少数病人囊腔借小裂隙与关节腔相通。,胫骨远端偏外侧可见类圆形单囊状骨质破坏，边缘清楚有完整、薄层硬化边关节面光整,病灶呈长T1长T2信号，边缘呈长T1短T2骨皮质样信号,胫骨近端病灶与关节腔相通，边缘有硬化边,a.胫骨平台关节下偏心骨内腱鞘囊肿。b.T2WI横断位显示不均匀骨内腱鞘囊肿扩展进入软组织内。c.矢状位T2WI显示骨内腱鞘囊肿周围与软组织内一个大的分叶腱鞘囊肿相通。,鉴别诊断,骨关节病性假囊肿：多见于
6、中老年患者，病变发生在髋，膝等关节的持重部位，常伴有关节间隙狭窄。关节面骨质增生等退行性骨关节病征象。有些患者骨内腱鞘囊肿可以诱发骨关节炎或伴发骨囊肿，在两者同时存在的情况下，鉴别较困难。,骨关节炎囊性变所形成的囊肿与骨内腱鞘囊肿的病理学表现相同，且骨内腱鞘囊肿可引起骨关节炎，因此鉴别较为困难。若病变部位仅一个囊肿且关节炎较轻，考虑为骨内腱鞘囊肿；若病变部位有多个囊肿，对侧部位亦有囊肿性病变，则考虑为骨关节炎囊性变；若已有严重骨关节炎则鉴别无意义,股骨远端的骨内剑鞘囊肿，中等程度退行性骨关节病，累及关节间隙。b.T1WI像相对于肌肉呈稍低信号，破坏关节骨皮质，并向后方软组织扩展。c.增强T1W
7、I边缘强化。d.病变边缘可见硬化边，破坏关节骨皮质，向后方软组织扩展。,鉴别诊断,骨囊肿：发病年龄低、病变范围大、囊内密度更低，膨胀及骨皮质变薄明显、无明确硬化边缘。MR有助于鉴别，骨囊肿在T2WI上为明显高信号。诊断有赖于手术和病理，骨囊肿内容物为清亮液体，没有囊壁。,鉴别诊断,股骨头缺血坏死的囊状低密度区：多位于承重区关节面边缘或远离承重区关节面的股骨头内，几乎均伴有其它部位的高密度硬化和条带状软组织低密度区。MRI多有线样征，不难鉴别。,鉴别诊断,色素沉着绒毛结节性滑膜炎：好发于膝关节，以滑膜增生为主，侵犯到骨内时，可形成关节面下囊变，但此病以关节滑膜增生为主，所以其影像表现以关节肿胀为
8、主，平片可见到关节内分叶状肿块，CT和MR能更清楚显示滑膜增生的范围，尤其MR能显示含铁血黄素沉着，在T1加权像和T2加权像呈低信号，是特征表现，而病变侵犯到骨内时常发生在病变晚期。,鉴别诊断,动脉瘤样骨囊肿：偏心气球样膨胀性生长、呈蜂窝状，因囊内液体含大量血性成分，故呈较高密度。MRI检查可出现出血信号，也呈液-液平面。但CT增强强化明显。骨内腱鞘囊肿：CT可显示液气平面或液液平面。增强扫描无强化。,动脉瘤样骨囊肿,骨内腱鞘囊肿,a.耻骨上支近耻骨联合处。b.CT显示病灶内小气囊(骨内气囊),a.肱骨远端病变，边界清楚。b.压脂像病灶大部分呈高信号，其内可见液液平面。,鉴别诊断,骨巨细胞瘤:
9、多见于长骨干骺端骨关节面下，X线片呈偏心性、膨胀性、泡沫状改变。周围骨质无硬化，骨膜反应增多。且不与关节腔相通。骨内腱鞘囊肿：直径1-5cm，边界清楚， 有厚薄不一的高密度硬化环围绕，可有粗细不匀的条状骨性间隔。骨皮质可见中断，无骨膜反应及软组织团块。骨皮质可有小的裂隙或缺失，可与关节腔想通。,鉴别诊断,成软骨细胞瘤：多见于青少年，病灶边界常不光滑。硬化边较厚，近半数病例可见钙化。成骨细胞瘤：多见于青少年，常明显膨胀，缺乏硬化边。局限性骨脓肿：临床有感染症状，硬化边较宽且不规则，常伴骨膜反应，病灶内多见液化坏死，CT值较低。,鉴别诊断,骨纤维异样增殖症(单骨型)：形成“假囊肿”大而广泛,因含骨
10、纤维组织成骨不全的骨小梁致囊腔透亮度较低多呈磨砂玻璃样改变,若发生于股骨，常可见弯曲畸形。,本病最后的确诊依赖手术和病理检查，但术前的影像检查非常重要，可提示诊断。 术者可在手术时注意，先在病灶处钻一个小口。用小勺轻轻刮出内容物，常为黄色胶冻样物，并有1个完整的壁，这是与骨囊肿相鉴别的关键，如果手术时不加以注意，钻孔过大。可破坏囊肿的完整性，取材不当，病理切片就很难得出诊断，这也是造成该病发病率低的原因之一。,小结,骨内腱鞘囊肿是一种少见的疾病影像学特征为：邻近关节面的圆形或不规则的单发或多发性骨质缺损，有间隔，边缘硬化，境界清晰；CT上可见病灶呈囊性，邻近关节面处骨皮质中断，并与关节腔相通。
11、,参考文献,1】MageeTH，RowedderAM，Degruan GCIntrosseous ganglia of the wristJ，Radiology，1995，195：5172】程晓光屈辉。田光磊，等腕关节月骨舟骨骨内腱鞘囊肿的影像学表现J中华放射学杂志。2003，37：6346353MeaendezLR，Chandler DR，Moore TM，et al.Diaphyseal intraosseous gandlionJClin Orthop，1998,227：3104龚向阳，章伟敏，严世贵骨内腱鞘囊肿的x线、CT诊断J中华放射学杂志，2002，36：112511265魏梅新，
12、肖文华，张伟，等骨内腱鞘囊肿(附8例报告)J中国矫形外科杂志1998,5：2316徐爱德。徐文坚，刘吉华骨关节CT和MRI诊断学M济南：山东科学技术出版社，2002255,Thank you!,鉴别。含软骨组织的骨肿瘤一般会在囊状透光区中出现斑点状或环状钙化,而邻关节骨囊肿内不存在钙化现象；骨巨细胞瘤多发生在2040岁,多见于长骨干骺端骨关节面下X线片呈偏心性、膨胀性、泡沫状改变。孤立性骨囊肿多见于青少年和童,好发于长骨干骺端近骨干端,多因理骨折前来就诊,X线片见囊腔高度明,呈中心性、对称性膨胀,囊腔内无骨嵴。动脉瘤样骨囊肿以扁平骨多见,X线片多呈典型偏心性“气球样”膨;骨关节病性囊肿多发生于
13、老年人,下负重关节多见,X线片见呈多囊性,位骨性关节面下骨内,伴关节间隙变窄、关节骨端骨密度增高等退行性改变现;骨纤维异样增殖症(单骨型)形成“假囊肿”大而广泛,因含骨纤维组织成骨不全的骨小梁致囊腔透亮度较低多呈磨砂玻璃样改变,若发生于股骨，常可见弯曲畸形。,骨内腱鞘囊肿需与一些骨肿瘤、肿瘤样病变及骨关节炎囊性变相鉴别。骨膜软骨瘤有较明显的钙化，且发病年龄相对较小。骨巨细胞瘤膨胀明显，不与关节腔相通。单纯性骨囊肿则内部无间隔，且不与关节腔相通。急性骨膜下血肿，患者有外伤病史及病变周围软组织的损伤，血肿内含物也随时间而变化，T1W及T2W、STIR的信号亦随之发生变化。骨关节炎囊性变所形成的囊肿与骨内腱鞘囊肿的病理学表现相同，且骨内腱鞘囊肿可引起骨关节炎，因此鉴别较为困难。若病变部位仅一个囊肿且关节炎较轻，考虑为骨内腱鞘囊肿；若病变部位有多个囊肿，对侧部位亦有囊肿性病变，则考虑为骨关节炎囊性变；若已有严重骨关节炎则鉴别无意义4。综上所述，骨内腱鞘囊肿是一种少见的疾病，骨内腱鞘囊肿的影像学特征为：邻近关节面的圆形或不规则的单发或多发性骨质缺损，有间隔，边缘硬化，境界清晰；CT上可见病灶呈囊性，邻近关节面处骨皮质中断，并与关节腔相通。,
