1、规培小讲课急性胆道感染,哈尔滨医科大学第三临床医学院内科教研室谢蕊 副教授 Tel:13845098117,胆道的系统1.肝内胆管:毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管（Glisson系统）2.肝外胆道：左、右肝管和肝总管，胆总管、胆囊（胆囊管）,胆道感染胆囊炎（结石、少见非结石）胆管炎,急性胆囊炎,病因,80%胆囊结石（胆囊管梗阻、胆汁排除受阻）、胆囊管扭转、狭窄：释放炎性因子引起急性炎症。致病菌入侵（G-杆菌、厌氧菌）：通过胆道逆行至胆囊，胆囊内环境有利于细菌繁殖生长。,病理,急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻、内压升高、黏膜充血水肿、渗出增多急性化脓性胆囊炎或胆囊积脓：炎症发展，胆囊壁各层，白细胞弥
2、漫浸润，浆膜也有纤维性脓性渗出物急性坏疽性胆囊炎：内压继续升高，囊壁血循环障碍，胆囊壁组织坏疽胆汁性腹膜炎：胆囊壁坏死穿孔胆囊周围脓肿：穿孔过程慢，周围粘连包裹,临床表现,进脂肪餐后或夜间右上腹剧烈绞痛、胀痛疼痛放射至右肩或右背部伴恶心呕吐合并化脓感染：高热,Mirizzi综合征,胆囊管结石引起的胆囊炎压迫胆总管引起堵塞或结石嵌入肝总管反复发作胆囊炎、胆管炎、梗黄,体检,右上腹压痛、叩痛肿大胆囊、压痛明显、反跳痛、肌紧张（胆囊化脓坏疽）Murphy征阳性：手压右下腹肋缘下，腹式呼吸，突然吸气暂停,实验室检查,白细胞增高（化脓、坏疽）血清转氨酶、总胆红素升高B超（光团和声影）、CT：胆囊增大、囊
3、壁增厚、结石：,胆道核素扫描,静脉注射99m锝二乙基亚氨二醋酸（99mTc-EHIDA）照相机或单光子发射计算机断层扫描仪（SPECT）3-5分肝脏显影，10分胆管十二指肠显影，胆囊15-30分显影，且不迟于60分对肝功能损害和黄疸病人适用，鉴别诊断价值正常图象胆囊炎胆囊管梗阻高位胆道梗阻,经皮肝穿刺胆管造影（PTC）经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）,B超或X透视监视下穿刺显示肝内外胆道的情况用于黄疸的鉴别诊断结果不受肝功能和血胆红素的影响有创伤，胆漏、出血、胆道感染可能发生。术前术后处理同时进行胆道引流(PTCD)或胆道内支撑,内窥镜逆行胰胆管造影(ERCP),左图：正常ERCP影像 右图：胆
4、总管和胰管扩张,磁共振胰胆管造影(MRCP),显示胆管扩张的程度胆道梗阻的部位无放射性污染无创伤不诱发胆道感染和胰腺炎一定程度上替代ERCP和PTC,治疗,禁食、解痉、输液、抗生素后择期手术尽早开腹胆囊切除术（化脓、坏疽、穿孔）胆囊切开取石胆囊造口术腹腔镜胆囊切除术（轻症）术后抗生素,急性梗阻性化脓性胆管炎急性重症胆管炎,定义,急性胆管梗阻继发化脓性感染,病因：梗阻,胆总管结石胆道蛔虫胆道良性狭窄吻合口狭窄肿瘤肝内胆总管下端,病因：致病菌,肠道细菌逆行至胆管G-杆菌，大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌，厌氧菌，混合感染胆管内压高，胆汁中的细菌毒素逆行进入肝窦，脓毒血症，感染性休克,临床表
5、现,胆道病史、手术史肝内胆管炎：高热寒颤、肝肿大、腹痛轻微、腹部压痛和扣痛、一般无黄疸、重时感染性休克肝外胆管梗阻合并感染：夏柯三联征（腹部剧烈疼痛、寒颤高热、黄疸）Charcot三联症 痛、烧、黄五联征（感染性休克、神志改变）Reynolds五联征急性呼吸衰竭、肾功衰竭、短期内死亡,体检,高温、脉快、血压低、呼吸浅快轻度黄染剑下区压痛，肝区扣痛，肌紧张肝、胆囊肿大,实验室检查,血白细胞、中性粒细胞增高尿胆红素阳性肝功改变，血胆红素升高，直接胆红素升高、碱性磷酸酶升高寒颤患者血培养：细菌,B超,肝内外胆管扩张胆总管、肝内胆管结石胆囊增大、壁增厚,诊断,治疗,边抗感染性休克：建立静脉通道、补血容量（平衡盐溶液、血浆增亮剂如羟乙基淀粉、红细胞）、纠酸、血管活性药物包括去甲肾上腺素、间羟胺、多巴酚丁胺（强心升压）、小剂量多巴胺（强心扩内脏血管）、抗生素、激素（改善微循环、强心）紧急手术：胆总管减压或取石、引流胆管，术中冲洗肝内外胆管、吸出浓汁减轻中毒症状,
