1、,麻醉手术前评估与决策,河北省胸科医院 丁丽景,,今天讨论的主要内容,总论麻醉手术前评估与决策的内容、步骤医疗风险评估麻醉科自我医疗能力评估分论麻醉前禁食、禁饮问题麻醉前用药的基本决策简述几个常见病理性因素的麻醉手术前决策,,Physician vs. Surgeon vs. Film Star,n=12 n=12 n=6Height (cm) 179.4 172.6 (175.1 to 184.0) (170.2 to 175.4)Good looking score 4.39 3.65 5.96,,麻醉手术前的评估,患方患者的病情风险和得益期望与价值观,评估,医方临床技能医疗条件,,麻醉手
2、术前的决策,对行动作出选择，并对行动的内容和实施作出规划和准备。 最佳决策并非是完美决策，但它永远优于随意决策和经验决策。,,评估的最终目标,减少并发症与不良事件的发生率,2,给外科手术指征带来最大容许度,4,,基于循证医学的术前评估与决策,1,医学风险与得益目前的最佳证据,3,病人和家属价值观愿望,2,医生医院的医疗条件手术及麻醉医生的经验与技术,,案例,男，89岁，既往患有“高血压、冠心病、脑梗”，因患侧股骨颈骨折，疼痛明显，近期护理困难，家属迫切要求行人工股骨头置换术 手术或保守？择期或延期？何种麻醉方式？何种围术期处置？,,步骤,初始评估,探视信息,最终评估,大致了解病情，并以个人经验
3、判断手术耐受性及麻醉方案,复习病史、体检、既往临床检查及新增检查，并对检查结果的有效性和有效程度进行判断,整合患方的价值观和愿望修正评估结果,,评估,初始评估： 高危病人，麻醉及手术耐受性差探视信息： 1，缺血型心脏病，心功能级，围术期心因性死亡率可能高达56% 2，偏瘫、高血压及冠脉硬化等可使得危及生命的并发症发生率达11% 22%最终评估： 患者目前无法耐受手术，无麻醉方式可以选择，建议先行内科治疗,,医疗风险评估,患者的风险因素评估,麻醉医师的风险评估,医疗单位自我风险评估,医疗风险评估,,患方面临的不可变危险因素,,患方的病理性危险因素,高血压、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、肺脏危
4、险因素、脑血管疾病、糖尿病、休克、血液病、甲亢、嗜铬细胞瘤、重症肌无力、肝功能障碍、肾衰竭、水电解质及酸碱平衡障碍,,ASA体格情况评估,,医疗风险评估,患者的风险因素评估,麻醉医师的风险评估,医疗单位自我风险评估,医疗风险评估,,麻醉医师面对的人为风险,病人,手术医师,自己,人为风险,,风险来源于病人,病人已知的及潜在的疾病病人的行为病人家属的行为,,风险来源于手术医师,手术医师与麻醉医师的工作和谐程度手术医师的责任心手术医师的专业技术水平,,风险来源于自己,心理状态和注意力：宁浅勿深的麻醉理念？麻醉风险意识：原则（着眼于病人的最终结果）麻醉医师对本专业的理解：医疗整体敬业精神和责任心专业技
5、术水平：果断而不妄行,,医疗风险评估,患者的风险因素评估,麻醉医师的风险评估,医疗单位自我风险评估,医疗风险评估,,麻醉科应有正确定位与内涵,现代麻醉学科是一门独立的二级学科、一级临床科室，它集中了基础医学、临床医学、生物医学工程及多种边缘学科的知识，从而形成自身的理论与技术体系，是各手术学科建设与发展的重要前提与支柱。为手术提供必需条件维护病人手术前、中、后的安全、无痛及防治并发症RR及ICU的建立与管理急救与生命复苏麻醉介入治疗与疼痛诊疗麻醉学教育及科研工作,,麻醉科应有健全的建制和编制,所谓“麻醉手术科”、“手术麻醉科”，是混合建制麻醉与危重医学科（Department of Anest
6、hesia and Critical Care Medicine）手术室作为一个护理单位在行政上接受麻醉科主任的领导建立麻醉护士编制 手术台与专业人员的比例 县综合医院 1：1.5500床位以上的综合医院 1：2,,麻醉科应有齐全的管理制度,麻醉前访视、讨论和小结制度麻醉药品和器械的准备、清理、消毒、领取、维修、管理制度各项记录制度意外及并发症的预防和报告制度麻醉后随访和总结制度工作质量考核制度会诊制度,,麻醉前禁食、禁饮应该多长时间？,近年来，术前禁食12h的传统观念已经改变，因为这种方式不能确保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脱水和应激状态目前成年患者无误吸危险因素的指标： 禁食固体食物
7、8h 禁饮2h 麻醉前1-2h口服术前药对特殊病人，如有活动性返流或胃肠道手术病人，更严格的限制是必要的。,,麻醉前用药的原因,60%的病人对手术存在疑虑50%以上对手术恐惧31%38%担心手术有损健康或危害生命17%对麻醉存在恐惧12%顾虑术后疼痛、呕吐难以忍受,,麻醉前用药的目的,抑制皮层或皮层下，或大脑边缘系统，产生意识松懈、情绪稳定和遗忘效果。提高痛阈，阻断痛刺激向中枢传导，弥补某些麻醉方法本身的镇痛不全。减少随意肌运动，减少氧耗，降低基础代谢率，减少麻药毒副反应。减轻自主神经应激性，减少儿茶酚胺释放，消弱腺体分泌活动，保证呼吸循环稳定。,,麻醉前用药可能诱发的问题,主要是呼吸循环过度
8、抑制年龄（1，80）神志意识水平低下颅内高压缺氧呼吸道或肺疾患心脏瓣膜病或心衰,,麻醉前应用抗胆碱药物的目的？,术前并非必须应用抗胆碱药，应因人而宜应用纤维喉镜插管时，抑制唾液分泌极为重要 阿托品东莨菪碱胃长宁心率增快 + + +抑制唾液分泌+ + +镇静遗忘 + CNS毒性+ + 食管下括约肌松弛+ +,,哪些情况最容易导致麻醉方案的临时更改？,胃返流胰岛素依赖型糖尿病哮喘怀疑呼吸道不畅,,何种程度的高血压应延期手术？,过去：认为舒张压14-14.6kPa（105-110mmHg）的患者需延期手术如今：对未经控制的高血压手术指征已有所放宽应该：考虑的不是高血压本身，而是高血压的继发性脏器功能
9、损害是否严重,,高血压程度的另一种分级,收缩压、 舒张压收缩压、 舒张压收缩压、 舒张压,舒张压、 收缩压,舒张压、 收缩压,舒张压、 收缩压,,脉压！,临床上大于60mmHg是脉压增大的指标，代表了动脉硬化的程度 目前认为收缩压的增高与冠心病、中风及终极肾疾病的等级关系强于舒张压 发生中风危险：纯收缩期高血压双期高血压纯舒张期高血压正常血压者（哥本哈根） 脉压大小是死亡风险的主要指标,,哪种高血压更危险？,收缩压、舒张压 双期高血压收缩压、舒张压 单纯收缩期高血压收缩压、舒张压 偏态高血压舒张压、收缩压 单纯舒张期高血压,1,2,3,4,,术前复习高血压病情,高血压的病程愈长，全身脏器受累的
10、程度愈重 高血压的程度：收缩压？舒张压？ 脏器受累与合并症常发生于：心、脑、肾、眼高血压的治疗情况,,高血压病例,男性，45岁，因“慢性胆囊炎、胆囊结石”欲择期在全麻下行LC术。入院后，反复测血压170/95mmHg左右，自诉“体健”，否认高血压及其他系统疾患史，平日偶有“头晕”，实验室检查基本正常。,麻醉医生乙：患者脉压增高，且收缩压较高，未经控制，病史不详，中青年高血压更需引起重视，平素“头晕”史可能为脑血管硬化所致，术中腹腔压力骤增可致血压较大幅度波动，手术并非紧急，建议控制血压后择期手术。,麻醉医生甲：患者高血压程度不严重，虽未经控制，但无明确的继发性脏器功能损害证据，LC手术并非高危
11、，全麻下配合心血管活性药物的使用可有效控制高血压，可予择期手术。,,高血压患者麻醉前评估原则,在麻醉药物、方法、设备、监测条件及处理高血压的药物均有重大进展的今天，不宜再根据血压的高低来决定手术是否立即施行还是延期，具有一定的理论水平和临床经验的麻醉医师，应能妥善控制患者血压，并重视术后的血压管理。,评估手术部位、创伤大小、种类、时间评估重要生命脏器的合并症评估术前高血压为持续状态或是暂时状态评估自我技术水平与相应的设备条件,,单纯的心电图ST-T改变如何进行决策？,ST-T改变是麻醉手术前病人常见的心电图改变ST-T改变虽然常见于心肌缺血、心绞痛病人，但心电图上的ST-T改变只是非特异性心肌
12、复极异常的共同表现在作出心肌缺血或“冠状动脉供血不足”的心电图诊断之前，必须结合临床资料进行鉴别诊断，也是进一步决策的最重要一步,,麻醉手术前应将血糖控制在什么水平？,目前尚没有一致的意见，手术前血糖的高低在一定范围内与麻醉手术的风险和术后并发症的发生没有明显的相关性重要的是高血糖在持续时间、术前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同时，考虑是否伴有电解质紊乱、酮症酸中毒、低血容量或脏器功能障碍一般认为，择期手术病人空腹血糖应该控制在8.3mmol/L以下，最高不超过11.1mmol/L，尿糖、尿酮体阴性,,如何界定麻醉手术前发热病人是否延期手术？,原因明确（如脓肿）的发热即便在39以上，对麻醉与手术的安危并无实质性影响对于原因明确的慢性中度发热，机体消耗并不严重，麻醉手术耐受仍然良好因此，发热的热度不是界定是否延期手术的标准，关键的问题是能否明确发热的原因,,小儿选择全身麻醉对智力有影响吗？,没有证据表明全身麻醉（包括全凭静脉麻醉、静吸复合麻醉）对儿童智力有影响近来研究大多数集中在全麻药物对中枢神经系统功能改变的影响，许多分子水平的研究还只停留在动物试验阶段新近有文献报导，反复及大量使用氯胺酮麻醉可对患儿的智力产生影响,,_ _,
