1、左同坤 南京医科大学附属淮安一医院重症医学科,动脉血气检测与酸碱紊乱分析,内容概要,血气检测的意义 了解机体氧合 判断酸碱失衡酸碱紊乱的病理生理酸碱紊乱的分析步骤 六步法,血气,指用血气分析仪测定血液中pH值、氧和二氧化碳分压血氧饱和度及血红蛋白含量血电解质、乳酸、尿素氮等血液酸碱平衡的指标,血气电解质分析仪,血气检测的意义,了解机体氧合诊断呼吸衰竭 动脉血气：肺泡与肺循环之间的交换监测组织氧合 (SvO2/ScvO2) 静脉血气：微循环与组织之间交换判断酸碱失衡,1. PaO2 动脉血物理溶解氧所产生的分压 正常值： 80100mmHg(吸空气） 临床意义：1、呼吸衰竭诊断 2、低氧血症程度
2、评估,反映机体氧合的指标,呼吸衰竭诊断,型呼衰 PaO260mmHg 不伴PaCO250mmHg型呼衰 PaO260mmHg 伴有PaCO250mmHg,吸氧条件下呼衰判断 PaO2/FiO2300mmHg,对吗？,低氧血症的分度,轻度 PaO2 6079 mmHg 中度 PaO2 4059 mmHg重度 PaO2 7.45为碱血症 pH45mmHg 呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒呼吸代偿 SB 呼酸； ABSB 呼碱 b. AB=SB正常 失代偿代酸； AB=SB正常 失代偿代碱,酸碱平衡指标,5. 碱剩余(BE) 在标准条件下，将1L全血或血浆的pH滴定到7.40时所需要的酸或碱的量 正常值：
3、-33 mmol/L 临床意义： 代酸用负值表示，代碱时用正值,酸碱平衡指标,6. 阴离子间隙(AG) 血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值 AG=UA UC =(1 HCO3- Cl- ) (1 Na+ ) =Na+ (HCO3- + Cl- ) 正常值：122 mmol/L AG20 mmol/L，高AG代酸,高AG代酸常见原因,甲醇中毒尿毒症酮症酸中毒 糖尿病、酒精性、饥饿性乳酸酸中毒乙酰水杨酸中毒乙醇、乙二醇中毒,血气检测中的其他重要指标,HbK+Mg2+ 医院唯一可查血镁的方法Ca2+Lac 正常 0.40.8mmol/L(2mmol/L) 4mmol/L 病死率高，提示需住院
4、,何时应查血气？,休克呼吸衰竭意识障碍恶性心律失常严重的呕吐或腹泻先兆子痫应用硫酸镁治疗时其它可能存在酸碱紊乱时,影响血气检测结果的因素,采血操作不当气泡的影响肝素的影响标本溶血、凝血的影响标本没有摇匀标本放置时间的影响,内容概要,血气检测的意义 了解机体氧合 判断酸碱失衡酸碱紊乱的病理生理酸碱紊乱的分析步骤 六步法,单纯性酸碱紊乱,Henderson-Hasselbalch公式,pH=pk+lgHCO3-/H2CO3 6.1+lg(24)/PaCO20.03 =6.1+ lg(24)/400.03 =6.1+ lg(20) =7.4,代谢性因素,呼吸性因素,单纯性酸碱紊乱的特征,代谢性酸中毒
5、的原因和机制,原发性血浆中HCO3-浓度下降,对机体的影响： a . 血浆电解质- K+ b. 中枢神经系统 (-氨基丁酸 , ATP ) c. 心血管系统-心律失常治疗原则： a 病因治疗 b. 严重代酸可适当补碱 （pH7.20 , HCO3- 10mmol/L, 酮症pH7.0 ) c 防治酸中毒纠正后的低钾低钙血症 酸中毒 (结合钙 离子钙) 碱中毒,代谢性酸中毒,pH7.65),代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒的原因和机制,血浆H2CO3浓度原发性增高,临床表现： 胸闷、烦躁、意识模糊、呼吸困难治疗原则： 纠正导致肺泡通气量减少的因素，减少CO2的产生 急性：通畅气道、机械通气 *慢性：切
6、忌使PaCO2迅速降至正常，因肾来不及反应-代谢性碱中毒。,呼吸性酸中毒,高碳酸血症可引起脑血管扩张和脑血流增加，从而引起颅内压增加，对于脑血管病变或脑水肿病人，二氧化碳分压一般维持正常偏低水平,呼吸性碱中毒的原因和机制,血浆中H2CO3浓度原发性减少,临床特点： 四肢感觉麻木、胸部发紧、头晕、偶抽搐治疗： 纠正引起过度通气的原因 （面罩、镇静）,呼吸性碱中毒,混合性酸碱紊乱,混合性酸碱紊乱,相加性 呼酸+代酸 呼碱+代碱相消性 呼酸+代碱 呼碱+代酸 代酸+代碱三重性 呼酸+代酸+代碱 呼碱+代酸+代碱,混合型酸碱失衡的特点,内容概要,血气检测的意义 了解机体氧合 判断酸碱平衡血气检测影响因
7、素酸碱紊乱的病理生理酸碱紊乱的分析步骤 六步法,第一步,根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的,第二步,是否存在酸血症或碱血症？ pH 7.45 碱血症通常这就是 原发异常即使pH值在正常范围(7.357.45 ), 也可能存在酸中毒或碱中毒需要核对PaCO2, HCO3- 和阴离子间隙,第三步,原发是呼吸还是代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？ 在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和
8、PaCO2改变方向相同,第四步,针对原发异常是否产生适当的代偿？ 通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常,原发失衡 原发化学变化 代偿反应 预计代偿公式 代偿极限 代酸 HCO3- PaCO2 PaCO2 =1.5 HCO3- +82 10mmHg 代碱 HCO3- PaCO2 PaCO2 =0.7 HCO3- +211.5* 55 mmHg 呼酸 PaCO2 HCO3- 急性： 30mmo/L HCO3- =(PaCO2 40)/10+24 慢性： HCO3- =(PaCO2 40)/3+24 45mmo/L 呼碱 PaCO2 HCO3- 急性： 18mmol/L HCO3- =24-(40
9、 PaCO2)/5 慢性： HCO3- =24-(40 PaCO2)/2 1215mmol/L,*当HCO3- 40mmol/L时，用公式PaCO2=(0.75 HCO3- )+197.5,第五步,计算阴离子间隙 AG = Na+( Cl- +HCO3-) = 12 2 正常值约 12 mEq/L(mmol/L)对于低白蛋白血症患者, 血浆白蛋白浓度每下降 1 mg/dL，阴离子间隙“正常值”下降约 2.5 mEq/L (例如，血浆白蛋白 2.0 mg/dL 患者约为 7 mEq/L)AG20，明确诊断高AG代酸,第六步,评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系 阴离子间隙升高值 AG =
10、实际测定的AG 12估算HCO3-( AG+测定的HCO3-) 22 可能并存代酸(非AG增高型) 26 可能并存代谢性碱中毒,AG,第六步,评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系 计算阴离子间隙改变（ AG）与 HCO3- 改变（ HCO3-）的比值，一般介于1.02.0 AG / HCO3- 2.0，可能并存代谢性碱中毒,AG,事 例 分 析,Case 1,64岁女性，COPD患者，近期呼吸困难逐渐加重 胸片示右下肺炎pH 7.28, PaCO2 66mmHg, PaO2 38mmHg, Na+ 140mmol/L, K+ 4.1mmol/L, Cl- 98mmol/L, HCO3-
11、30mmol/L,评估血气数值的内在一致性, H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- H+ = 24 66/30 = 53 pH 7.28数据内在一致,是否存在酸血症或碱血症？,pH 7.28 7.35 酸血症,原发是呼吸还是代谢紊乱？,呼吸性酸中毒 pH PaCO2 代谢性酸中毒 pH PaCO2 COPD病史 pH 7.28, PaCO2 66mmHg, HCO3- 30mmol/L原发性呼吸性酸中毒,针对原发异常是否产生适当的代偿？,预计代偿公式 代偿极限呼吸性酸中毒 急性 HCO3- =(PaCO2 40)/10+24 30mmol/L 慢性 HCO3- =(PaCO2 4
12、0)/3+24 45mmol/L,PaCO2 66mmHg, HCO3- 30mmol/L急性：预计HCO3- = (66 40)/10+24 = 27慢性：预计HCO3- = (66 40)/3+24 = 33,COPD合并右下肺炎，慢+急,计算阴离子间隙,AG=Na+ (HCO3- + Cl- )Na+ 140mmol/L, Cl- 98mmol/L, HCO3- 30mmol/LAG=140 (98+30) = 12 正常,省略：第六步 评价阴离子间隙升高与 HCO3-降低的关系,Case 2,32岁男性，慢性饮酒病史，恶心、呕吐、腹痛三天，发病前四小时因腹痛曾服药pH 7.25, Pa
13、CO2 10mmHg, PaO2 110mmHg, Na+ 132mmol/L, K+ 3.9mmol/L, Cl- 82mmol/L, HCO3- 4mmol/L,Case 2(六步法分析）,1、 H+ = 24 ( PaCO2 ) / HCO3- =60 内在一致2、 pH 7.25 20mmol/L 代酸,呼酸+高AG型代酸+ 代碱,Case 3,肾功能不全患者，高热，呼吸急促pH 7.50, PaCO2 13mmHg, HCO3- 11mmol/L, K+3.5mmol/L, Na+ 140mmol/L,Cl- 107mmol/L,pH 7.50 碱血症 2. pH 7.50 , PaCO2 13mmHg 呼碱！ 3. 代偿极限： 急性呼碱18mmol/L，慢性呼碱1215mmol/L 4. AG=140 11 107=22 20mmol/L 代酸,原发性呼碱+原发高AG代酸,Case 4,混合性酸碱失衡的处理,积极治疗原发病纠正电解质紊乱纠正低氧血症兼顾纠正两种或三种原发酸碱失衡维持pH值在相对正常范围，不宜过多补酸或补碱,小 结,动脉血气可了解机体氧合和判断酸碱失衡正确的采取血气标本非常重要酸碱分析需结合患者的病史酸碱紊乱具体分析可采用“六步法”,谢 谢 !,Any question?,医生的正确判断与处理,护士的细心观察与提醒,
