1、PICC,北京协和医院外科马玉芬,PICC,外周穿刺中心静脉导管,成功穿刺 血管保护 安全留置,现代静脉输液的三大目标是什么？,中心静脉通路,导管尖端位于上腔静脉颈内静脉穿刺锁骨下静脉穿刺PICC,PICC,PICC的全称：外周静脉置入中心静脉导管Peripherally Inserted Central Catheter导管尖端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天至1年）临床应用20+年,PICC导管特点,导管材料为硅胶，柔软，弹性好。是一条放射显影的导管。使用时，可通过放射影像学确认导管及其尖 端的位置。导管总长度通常为65厘米，可根据个体及治疗需要预先进行裁减。导管上以厘米
2、做的刻度标记使得修剪导管时既准确又容易。,PICC适应症,高渗药液：如浓度10%的葡萄糖、TPN刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗,PICC应用的要求,肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员,PICC优点,避免多次静脉穿刺的痛苦和不适保护外周静脉相对传统CVC，减少穿刺危险性非手术置管长时间留置可由护士操作,PICC 与 CVC 的比较,PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术，短期留置,PICC穿刺前评估,治疗方案疗
3、程药物特性用药方式既往输液史患者皮肤、静脉状况年龄心理准备,PICC静脉选择,主要有肘部静脉贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择,PICC静脉选择-贵要静脉,90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-肘正中静脉,粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。,PICC静脉选择-头静脉,前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下
4、静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。,穿刺前准备,医嘱(必要时签字)病人教育解释操作过程及合作期望可能出现的并发症其他相应穿刺工具的选择可能性日常护理及注意事项导管尖端预备位置导管型号,导管尖端位置确定,上腔静脉导管尖端位置的体表定位上腔静脉：从预穿刺点沿静脉至右胸锁节再向下至第三肋间。,相关组织结构: 右心房,导管或导丝不应进入右心房,穿刺点的位置选择,在肘下两横指处进针。如果进针位置偏下，血管相对较细，易引起回流受阻或导管与血管发生摩擦而引起一系列并发症。如果进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统。此外上臂静脉瓣较多，不宜做穿刺
5、点。,PICC导管规格,PICC穿刺包内物品,可撕裂导入器硅胶导管( 导丝 )孔巾方巾 x 210ml注射器皮肤消毒剂无菌透明敷贴胶带,2 x 2 纱布4 x 4 纱布止血带纸尺剪刀镊子皮肤保护剂使用说明,导管材料行业标准,硅胶生物相容性最佳拉力差管壁厚卓越的血液接触材料穿刺卓越抗折性 柔软度强,导丝/针芯,增强导管韧性亲水性导丝需要预冲不要用力送导丝不要用力撤导丝,物品准备,PICC穿刺包2副手套肝素帽稀释肝素液生理盐水,PICC操作技术,病人平卧，手臂外展与躯干成90评估病人的血管状况测量导管尖端所在的位置上腔静脉测量法 ：从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。测量上臂中段
6、周径（臂围基础值），以供监测可能发生的并发症如渗漏和栓塞。新生儿及小儿应测量双臂臂围。,PICC操作技术-消毒,打开PICC无菌包，带手套应用无菌技术，准备肝素帽、抽吸生理盐水。铺无菌巾按照无菌原则消毒穿刺点，范围10 cm10 cm。先用酒精清洁脱脂，再用碘伏消毒。让两种消毒剂自然干燥。,预冲导管-生理盐水润滑亲水性导丝修剪导管撤出导丝至比预计长度短0.5-1 cm处按预计导管长度修剪导管,PICC操作技术,导管剪裁,不是所有PICC都能修剪长度依据厂家说明可剪修的益处避免过长导管留在体外避免让导管移位警告不要剪断导丝,实施静脉穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入导入针约3-6mm，确保导引
7、套管的尖端也处于静脉内。送外套管左手食指固定导引套管避免移位中指压在套管尖端所处的血管上，减少血液流出。让助手松开止血带从导引套管中抽出穿刺针,PICC操作技术,PICC操作技术,置入PICC用镊子夹住导管尖端，开始将导管逐渐送入静脉，用力要均匀缓慢。当导管进到肩部时，让病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。,退出导引套管置入导管余10-15cm之后退出套管并指压套管端静脉稳定导管从静脉内退出套管，使其远离穿刺部位。劈开套管并从置入的导管上剥下。在移去导引套管时要注意保持导管的位置完全将导管置入预计深度,PICC操作技术,移去导引钢丝一手固定导管圆盘，一手移去导丝。抽吸与封管用生理盐水
8、注射器（10ML）抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅，连接肝素帽。,PICC操作技术,固定将体外导管放置呈“S”状弯曲，在圆盘上贴胶带。在穿刺点上方放置一小块纱布吸收渗血覆盖一透明贴膜在导管及穿刺部位，贴膜下缘与圆盘下缘平齐。用第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管第三条胶带再固定圆盘,PICC操作技术,拍X光片，确认导管尖端位置,PICC操作技术,穿刺后记录,穿刺导管的名称及批号导管型号及长度、臂围所穿刺的静脉穿刺过程描述抽回血的情况固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片结果任何病人的主诉,冲洗及封管,保持管道通畅减少药物之间的配伍微粒控制血液回流封管步骤S- 生理盐水A- 药物注射或输注S- 生理
9、盐水H- 稀释肝素盐水正压封管方法肝素浓度配置儿童： 10单位/ml成人：100单位/ml,注射器型号的选用,注射器压力 (psi)1ml150-180 3ml1205ml9010ml60选择10以上毫升注射器绝不应用力推注任何药液,更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。,PICC术后护理-更换敷料,PICC术后护理-更换敷料
10、,更换敷料的方法无菌操作用一只手稳定住导管的圆盘（hub），另一只手将敷料向穿刺点上方（由下至上）撕下，以防导管脱出。变换导管圆盘位置，观察并确认导管没有发生移位。不要向体内插入已脱出的导管。消毒穿刺点，并使穿刺点完全干燥。,PICC术后护理,测量并记录上臂周长。注意：这一测量应在手臂外展90度，位于臂和肘之间（通常在肘上4横指）的部位进行。如果周长增加2厘米或以上，这是发生血栓的早期表现，医生应特别注意。观察穿刺点情况鼓励患者穿刺侧手臂活动，增加血液循环，预防并发症的发生。,机械性静脉炎湿热敷：20分钟/次，4次/日；肘部关节避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动。导管阻塞药物配伍禁忌，药物之间不相
11、溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。因病人体位导管打折。,PICC术后护理-并发症,导管阻塞预防：尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注 清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定， 分析利与弊）。,PICC术后护理-并发症,导管的拔除,导管的留置时间应由医生来决定,在没有出现并发症指征时，PICC导管可一直用做静脉输液治疗。导管拔除时，应从穿刺点部位轻轻地缓慢拔出导管。立即压迫止血涂以抗菌药膏封闭皮肤创口防止空气栓塞。用敷料固定每24-48小时换药直至创口愈合测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂。做好记录。,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,
