1、术后恶心呕吐（PONV）防治专家共识（2014）,黔南州人民医院麻醉科 何锴,目录,PONV的危险因素,PONV评分,PONV的发生机制,抗呕吐药的分类,防治PONV原则,术后恶心呕吐的发生率及不良影响,住院患者术后恶心呕吐（PONV）的发生率2030,某些PONV高危患者其发生率达7080,门诊手术患者约为30,PONV主要发生在手术后2448h内,少数患者可能持续达35天,术后恶心呕吐的发生率及不良影响,PONV导致患者程度不等的不适,严重者可引起水、电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成、 误吸性肺炎,是患者住院时间延长和医疗费用增加的重要因素,PONV的危险因素,患者因素女性、非吸烟者、有P
2、ONV史或晕动病史发生率高。成年50岁以下患者发生率高。小儿3岁以下发病率较低，术前有焦虑或有胃瘫者发生率高,麻醉因素吸入麻醉药包括氧化亚氮、阿片类药、硫喷妥钠、依托咪脂、氯胺酮、曲马多等增加PONV发生率。容量充足可减少PONV发生率。区域阻滞麻醉较全麻发生率低，丙泊酚TIVA较吸入全麻发生率低,手术因素手术时间长，PONVV发生率越高，尤其是持续3h以上的手术。某些手术如腹腔镜手术、胃肠道手术、胆囊切除术、神经外科手术、妇产科手术及斜视矫形术等，PONV发生率较高,PONV的危险因素,PONV评分,视觉模拟评分法(visual analogue scales, VAS) ：, 0 1 2
3、3 4 5 6 7 8 9 10,VAS方法的是一种数字直观的表达方法，0为无恶心呕吐，10为最难以忍受的最严重的恶心呕吐，让患者自己圈出一个最能代表其难受程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法。,0为无恶心呕吐，1-4为轻度，5-6为中度，7-10为重度,PONV的发生机制,PONV的发生机制,化学触发带包括了5-HT3受体、5-HT4受体、阿片受体、胆碱能受体、大麻受体、多巴胺受体等多种与恶心呕吐相关的部位,内耳前庭迷路,迷走交感膈神经,抗呕吐药的分类,根据抗呕吐药的作用部位可将抗呕吐药物分为：,作用在皮层：苯二氮类作用在化学触发带：吩噻嗪类（氯丙嗪、异丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯类（
4、氟哌利多和氟哌啶）、5-HT3受体拮抗药（昂丹司琼、格拉司琼、托烷司琼、阿扎司琼、多拉司琼和帕洛司琼）、NK-1受体拮抗药（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺类、大麻类作用在呕吐中枢：抗组胺药（苯甲嗪和羟嗪）、抗胆碱药（东莨菪碱）作用在内脏传入神经：5-HT3受体拮抗药、苯甲酰类（甲氧氯普胺）其他：皮质激素类（地塞米松、甲基强的松龙）,抗呕吐药的分类,抗胆碱药该类药物可阻滞前庭的冲动传入，主要用于治疗晕动病、眩晕、病毒性内耳炎、梅尼埃病和肿瘤所致的恶心呕吐。主要使用东莨菪碱贴剂预防PONV，副作用是口干和视力模糊，多于手术前晚或手术开始前24h,抗组胺药组胺受体可分为H1、H2和H3三种类型。H1受体与过敏
5、、炎性反应相关，H2受体与胃酸分泌相关，H3受体与组胺释放有关。苯海拉明的推荐剂量是1mg/kg于诱导时静注，小儿减半,抗呕吐药的分类,丁酰苯类小剂量氟哌利多（0.625mg1.25mg）能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg效果相似。氟哌利多可能导致QT间期延长和尖端扭转性室速而受到美国FDA的黑框（black box）警告，提示在防治PONV时应避免大剂量使用本品或与其他可延长QT间期的药合用，已证明甚至在非常小剂量时（1015g/kg）,也有抗呕吐作用。增加剂量虽增强抗呕吐疗效，但也带来副作用增加的危险，如镇静，锥体外系症状。锥体外系症状主要发生在较年长的儿童，剂量大于5075g/kg。氟
6、哌啶醇被推荐为氟哌利多的替代品，0.52mg静注或肌注对PONV有较好的预防作用，可在诱导后或手术结束前给药。,抗呕吐药的分类,皮质激素类地塞米松、甲基强的松龙的抗呕吐机制仍不清楚。由于地塞米松发挥作用需一段时间，应在手术开始时给药，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖,苯甲酰胺类甲氧氯普胺有中枢和外周多巴胺受体拮抗作用，并抑制呕吐中枢化学触发带，最常用于胃动力药和作为抗肿瘤化疗相关呕吐的辅助治疗用药。常规剂量10mg并未被证明有预防PONV作用。一组大样本研究表明，甲氧氯普胺25mg或50mg与地塞米松8mg联合用药对PONV的预防效果优于单用地塞米松8mg，而如此大剂量的甲氧氯普胺明显增加锥
7、体外系统的并发症,抗呕吐药的分类,5-HT3受体拮抗药5-HT受体90%存在于消化道（肠黏膜下和肠嗜铬细胞），1%2%存在于中枢化学感受器触发带。化疗和术后导致的呕吐与胃肠道黏膜下5-HT3激活有关。建议用于PONV的预防，特别是高危患者的预防，不推荐使用多次治疗剂量，如果无效应试用另一类药物，研究表明，所有该类药物治疗效果和安全性在PONV的预防时并无差别,麻醉药小剂量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用时间短暂。研究表明，手术结束前30min给予咪达唑仑2mg能有效预防PONV，与昂丹司琼4mg等效,抗呕吐药的分类,抗呕吐药的分类,抗呕吐药的分类,抗呕吐药的分类,联合用药不同类型抗PONV
8、药联合应用可阻断多种中枢神经系统受体，疗效优于单一药物。此外，由于采用最低有效剂量，每种药物的副作用发生率也减少。5-HT3受体拮抗剂与氟哌利多和地塞米松联合应用时效果最好。,防治PONV原则,对手术病人进行PONV危险度评估,低度危险,中、高度危险,除非有临床需要，无PONV危险因素的一般不作预防用药；低度危险可考虑一种药物预防。,首选5-HT3受体拮抗药,术前禁食考虑局麻和区域阻滞麻醉,丙泊酚+短效阿片类药物术中足量补液+避免脑缺血缺氧,1、预防性用药中度：考虑一或两种药物预防重度：二至三种药物组合预防2、术后继续给氧、吸清胃内容物、应用非甾体类药物镇痛,6h选择与预防用药不同类型的药物选择各类药物，多模式或复合用药,若必需全麻,若发生PONV,感谢聆听！,
