1、控制性低血压,Controlled Hypotension,定义,目的,通过药物或其他技术将收缩压降低至8090mmHg，平均动脉压降低至5065mmHg，或将基础平均动脉压降低30%，同时不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速恢复至正常水平的方法。,减少术中出血、减少输血和提供良好术野以增加手术的安全性（多数文献要求不超过30分钟）。研究表明，控制性低血压最高可减少50%术中失血。血制品输入量大使患者患传染性疾病的机会增加，故而近年来提倡适当减少围术期输血量，控制性降压既是有效方法之一。,生理基础,决定动脉血压的因素包括：心排出量外周血管阻力循环血量主动脉和大动脉的顺应性血液粘
2、稠度主要调节因素是前三个。 机体在相对稳定的情况下平均动脉压（MAP）可以用心排出量乘外周血管阻力（SVR）估算。即：MAP=CO*SVR+CVP。心排出量是每搏输出量(SV)*心率，平均动脉压也即是SV*HR*SVR+CVP。所以将外周血管阻力降低而保持心排血量不变，可以达到降低血压目的。外周阻力的来源只要是小动脉和微动脉，因此舒张小动脉可行。 人体60%-70%的血液分布于静脉血管，如果静脉血管扩张，血液滞留于静脉系统，则回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。,对器官的影响,一，脑(Brain)1.对脑血管和脑血流（CBF）的影响 （1）脑血管自身调节功能： MAP=60150m
3、mHg，CBF无明显变化 （2）MAP50mmHg，保证有效肺通气3、动脉压 反射性心动过速冠脉血流4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、 T波低平/双向/倒置,三、肾（Kidney） 1、肾血流自身调节功能：收缩压80180mmHg 肾血流量维持恒定2、SBP低至70mmHg 肾小球有效滤过压泌尿暂停3、充分供氧、扩张肾血管不会出现肾小球、肾小管上皮细胞永久性损害4、肾功能正常：降压蛋白尿、管型、红细胞 但程度轻、恢复快5、肾病病人降压严重损害6、PaCO2 交感反应肾血流,四、肝（Liver）1、缺氧危险： （1）降压门静脉SvO2 ,只依靠肝A供氧 （2）降压肝A压力 肝血流 缺氧2
4、、肝功能 （1）有一定改变，但不明显 （2）肝功能基本正常如果降压得当，不至引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害,五、肺（Lung）1、降压肺血管扩张肺动脉压 肺内血液重新分布 V/Q失调2、V/Q失调主要与重力有关：尤其是头高位 （1）Q 、V不足费内分流量 （2）V正常但Q不足无效腔量3、措施： （1）降压前：增加输液量维持CO恒定 V/Q失调、避免无效腔量 （2）降压时：适当Vt和吸入O2浓度,六、胃肠道：血管自身调节能力差 严重低血压血管收缩地灌注状态七、眼：眼压=眼内血压+房水压力 血压 眼内压 视力模糊、偶有失明八、皮肤、肌肉：降压皮肤、肌肉血流量 但不至于缺血坏死九、微循环：1、硝
5、普钠：扩张毛细血管前小A A-V直捷通路分流毛细血管内RBC流量不足组织缺氧2、硝酸甘油：扩张小静脉静脉回心血量 不易产生组织缺氧,控制性低血压药物,一、挥发性麻醉药优点：降压快速，应用简单方便，尤其是短暂性降压更是首选，易于控制低血压程度，且血压容易恢复缺点：长时间吸入对器官功能有影响，缺乏对压力感受器反射和交感刺激的抑制因而有增大反射性心动过速以及术后反跳性高血压的风险，降压作用并不明显，浓度高有毒性。,二、静脉降压药物1、硝普钠（首选）性质：不稳定、遇光分解，应避光机理：作用于小动脉的内皮细胞，舒张小动脉平滑肌使血压下降；对心肌收缩力无影响，每博量不变，但由于周围血管扩张，压力感受器反射
6、性引起心率加快，心排量增加（前提是循环充足）。优点：迅速短暂，易于调节。30s起效、作用时间短，停药后2分钟血压恢复。缺点：快速耐药，反跳性高血压，心肌缺血，颅内压升高，增加肺内分流（前负荷降低），氰化物（降解产物）中毒,2，硝酸甘油机理：舒张血管平滑肌，扩张静脉血管，附带扩张动脉，对心排量的影响与血容量有关。主要降低收缩压压，对舒张压影响较小。优点：起效慢但是维持时间长，因此无反跳现象；扩张冠脉、改善心肌缺血。缺点：剂量大时会引起心动过速、脑血流量增加和肺内动静脉分流增加,3、其他阿片类尤其推荐瑞芬太尼联合麻醉药嘌呤衍生物ATP等神经节阻滞剂三甲噻吩非选择性a-肾上腺能受体阻断剂酚托拉明选择
7、性a1-肾上腺能受体阻断剂乌拉地尔等选择性1肾上腺素能受体阻断剂艾司洛尔、美托洛尔等钙通道阻断剂尼卡地平等,4、联合用药控制低血压无论静脉降压药物或是吸入性麻醉药或是阿片类药物，单独大剂量使用时均存在副作用。如大剂量的硝普钠能产生氰化物中毒，大剂量的三甲噻吩可引起长时间低血压等，为了避免这些问题，提倡联合用药进行控制性降压，如10:1的三甲噻吩和硝普钠混合药，瑞芬太尼和吸入性麻醉药联合运用等等。已证实混合药是一种有效、快速、恢复快的降压方法，可减少各药物的使用剂量以及毒副作用。,控制性降压的适应症和禁忌症,一、适应症1、复杂大手术、术中出血可能较多、止血困难的手术，如神经外科手术、大型骨科手术
8、等2、显微外科手术、要求术野清晰的手术，如中耳手术、整形外科手术等3、宗教信仰拒绝输血的手术4、有输血禁忌症的手术5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过高导致不良后果的手术，如嗜铬细胞瘤、急性闭角性青光眼等,二、禁忌症1、重要脏器实质性病变者：脑血管病、心功能不全、肝肾功能不全等2、血管病变者：周围血管病变、冠脉疾病、肾血管疾病以及其他器官灌注不良等3、本身血容量低或者是严重贫血的患者,并发症,1、脑栓塞和脑缺氧2、冠脉供血不足、心肌梗塞、心衰甚至心跳骤停3、肾功能不全、少尿甚至无尿4、血栓，可见于各部位血管栓塞5、反映性出血、手术部位出血6、持续低血压、休克7、嗜睡、苏醒延迟等,控制性降压的临床
9、管理,一、限度1、尽可能的维持较高的血压水平2、避免降压过快，使机体有一个适应的过程3、安全界限正常体温者：MAP安全底限为5055mmHg，高血压、血管硬化、老年人：原血压水平的30%40%,二、监测1、血压2、ECG：有无心肌缺血3、SPO2、呼末CO24、尿量：维持1ml/kg/h5、定期进行血气分析，测定Hb、Hct6、体温7、CVP,三、管理1、麻醉要求平稳，避免生命体征剧烈波动2、补足血容量：及时等量补充晶体、胶体或全血低血容量时快速输液输血3、调节体位 改变体位血液潴留与下垂部位有效循环血量相对不足CO 血压下降,4、充分供氧，维持正常范围的PaCO25、合理应用降压药物6、停止降压：逐渐停止，彻底止血严防剧烈体位改变体位性低血压7、术后措施：及时补足术中失血量 护理至清醒 面罩或鼻导管吸氧 严密观察尿量，预防肾功能不全,
