1、,止吐药的临床应用,止吐药,止吐药主要用于各种原因所致的剧烈呕吐，是非特异性的治疗措施。注：使用止吐药前应明确病因。,呕吐分类,按病因分类化疗引起的恶心呕吐（CINV）放疗引起的恶心呕吐（RINV）手术后的恶心呕吐（PONV）按药物致吐性潜能分类重度 中度 轻度 微度按时间分类急性呕吐 迟发性呕吐 前驱性呕吐,化疗导致的恶心呕吐的病理生理学,中枢机制化疗药物直接刺激化学感受器触发区 (CTZ：位于血脑屏障之外) 激活的CTZ引发多种神经递质释放，进而刺激呕吐中枢,外周机制化疗药物刺激和损伤胃肠道粘膜导致多种神经递质的释放受体激活后经迷走神经向呕吐中枢传递信号,预期性呕吐Anticipatory
2、,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed,具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,化疗,24小时,突破性呕吐,难治性呕吐,解救性止吐,预防性止吐,治疗失败,治疗失败,阿霉素类,前一次化疗中出现恶心/呕吐的病人，经历过多个疗程的化疗，尤其有过严重呕吐者。多由条件反射引起。年轻人发生率高于老年人条件刺激：光线、味道、声音、护士的衣着颜色。可能有长期存在的现象(2年后仍可有50%病人持续)。发生率7080%,急性呕吐：用药后数分钟到数小时内出现，一般24小时内缓解，一般用药后5-6小时最高峰,迟发性呕吐：化疗后24小时以后发生，往往持续24天高峰期大约在4872
3、小时，可能2093%出现。 最常出现迟发性呕吐的药物：DDP最明显，含有IFO、CTX的方案亦常见到。DDP引起的迟发性呕吐常于给药后48-72小时达最高峰，可持续6-7天。,指在给予预防性止吐治疗后仍出现的且需解救治疗的呕吐,指预防性或解救性止吐治疗均失败的病人,影响呕吐的因素,化疗药物种类、剂量、给药途径和方法既往化疗史性别：女性病人呕吐重年龄：年轻人呕吐重 儿童和老年人呕吐轻饮酒量：常大量饮酒者呕吐轻,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被MASCC / NCCN / ASCO 所采用,止吐药物分类,通过阻断介导呕吐的神经递质而发挥止吐作用，可分为：多巴胺受体拮抗剂皮质类固醇苯二氮卓
4、类吩噻嗪类大麻类抗胆碱能药和抗组胺药5-HT3受体拮抗剂NK-1(P物质)受体拮抗剂,胃复安,多巴胺2受体拮抗剂，对5-HT3受体有轻度抑制作用。可作用于延髓催吐化学感受区(CTZ)中多巴胺受体，具有中枢性镇吐作用。抑制催乳素抑制因子，促进泌乳素的分泌对于胃肠道的作用主要在上消化道，促进胃及上部肠段的运动；阻滞胃食道反流，加强胃和食管蠕动，促进胃排空,激素,止吐机理不明地塞米松最常用急性呕吐 增加5-HT3受体拮抗剂的疗效5-20% 推荐用法: 化疗前静脉单次 12-20mg 8mg迟发性呕吐:控制率45左右 地塞米松 8mg, po, bid副作用 体液潴留, 情绪改变, 失眠, 胃溃疡,
5、血糖升高,5-HT3受体拮抗药的止吐作用机理,5-羟色胺(5-HT)是人体内一种重要的中枢递质，其受体分为5-HT1，5-HT2，5-HT3，5-HT4等4种类型及若干亚型。与致吐有关的5-HT3受体广泛分布于中枢神经系统(AP)、孤束核(NTS)和外周神经系统(迷走神经、交感神经、副交感神经等)的神经细胞上。5-HT3受体拮抗药可能作用于: 1.迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴 奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。 2.作用于AP和NTS上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋。,5-HT3受体拮抗剂上市历史,第一代5-HT3受体拮抗剂疗效评价,4种5-HT3受体拮抗剂防
6、治急性呕吐Meta分析,经MEDLINE、CANCERLIT、EMBASE检索纳入44个随机临床试验N=12343名患者按顺铂或非顺铂方案分组比较,K. Jordan,A. Hinke,A. Grothey,et al.Support Care Cancer 2007;15:1023-1033,格拉司琼托烷司琼=昂丹司琼,Meta分析显示：短效5-HT3 受体拮抗剂预防迟发性呕吐收效甚微,提示：第一代5-HT3受体拮抗剂的止吐疗效主要发挥在急性期(第1天)对于第2-5天的迟发性呕吐几乎没有作用2.6%，其止吐效力来自地塞米松CR：40-50%，10年前所用的胃复安止吐CR：20-30%目前批准
7、迟发性呕吐适应症的5-HT3受体拮抗剂仅有帕洛诺司琼和NK-1受体拮抗剂,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点,第一代5-HT3受体拮抗剂的特点： 与5-HT3受体亲和力相似,半衰期均 单一5-HT3受体拮抗剂格拉司琼或昂丹司琼+地塞米松地塞米松单药阿瑞吡坦+地塞米松提高疗效(CR 68%)在具体情况下可采用地塞米松+胃复安或苯海拉明,突破性呕吐解救原则,预防恶心呕吐比治疗恶心呕吐更容易，应强调按时给药，而不是按需给药。重新调整止吐方案，给予不同类型止吐药物进行解救治疗，可以联合用药（5-HT3受体拮抗剂、胃复安、苯海拉明、劳拉西泮、氟哌啶醇、地塞米松、奥氮平和氯普唑仑等）因为呕吐时口服给药难以实
8、现，这时需要经直肠或静脉给药。保证足够的液体供应，并检查血电解质是否紊乱同时尽可能及时纠正。注意各种非化疗相关性催吐因素的存在，如脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常、其它合并症。下一个化疗周期前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物。,帕洛诺司琼CINV推荐用法：,重度致吐化疗,多日化疗,中度致吐化疗,代表药物小剂量顺铂 75 mg/m2伊立替康蒽环类环磷酰胺1.5 g/m20.25mg iv d1 地塞米松8mg iv 2-3天,代表药物大剂量顺铂 50 mg/m2 乳腺癌AC方案环磷酰胺 1.5g/m20.25mg iv d1,3或5 +地塞米松 8mg i
9、v(为了进一步提高止吐效果可将地塞米松首日增至20mg),代表药物顺铂多日剂量分割方案血液肿瘤化疗方案骨髓移植0.25mg iv d1,3,5 +地塞米松 5-20mg iv(止吐方案用量和使用天数根据具体情况而定),NCCN止吐指南(2004 V1-2009 V2)帕洛诺司琼始终是预防中度CINV首选止吐用药(1级推荐),NCCN止吐指南(2009 V3)做出重要修改帕洛诺司琼成为预防重度CINV首选止吐用药(2B级推荐),CINV整体防治原则,重点是预防恶心/呕吐，止吐药应在化疗前给予对中高致吐性化疗药物引起的恶心/呕吐可持续至治疗后4天内，这一时期均给予止吐关注采用最大生物学效应的最小剂量根据药物的致吐性强弱同时结合患者特点来选择制定止吐方案要考虑到有无其它引起恶心/呕吐的情况：肠梗阻，前庭功能障碍，脑转移，电解质紊乱，高钙血症，高血糖，低钠血症，尿毒症，合并用药如阿片类药物，肿瘤或化疗药物引起的肠麻痹，精神因素如焦虑和预期性恶心/呕吐重视止吐药物的副作用，考虑特殊止吐药物的毒性,谢谢聆听！,
