1、一例跟骨骨折病人的护理,骨伤一科 谢美颜,掌握跟骨骨折的观察要点及护理措施,了解跟骨解剖特点,熟悉跟骨骨折的病因及分类，治疗原则,掌握跟骨骨折的定义及临床表现,掌握跟骨骨折功能锻炼,教学目标,病史汇报,床号：10床姓名：凌孟汉性别： 男年龄：50岁住院号：257738诊断：1.左跟骨骨折 2.右跟骨陈旧性骨折,病史： 患者因不慎跌倒致左足跟部肿胀、疼痛、活动受限2小时 ”于10月22日由门诊医师拟“左跟骨结节粉碎性骨折 ”收住我科治疗，入院时神清, 精神尚可。 生命体征： T :36.6, P:80次/分，R： 20次/分， BP： 132/88mmHg 专科检查： 脊柱无畸形，生理弧度存在，
2、左足跟部肿胀，局部皮肤可见瘀斑，未见张力性水泡及大理石纹，局部压痛及纵轴叩击痛明显，并可扪及骨擦感，左踝关节活动功能受限，远端足背动脉搏动可扪及，各足趾血运良好，感觉稍麻木，活动稍受限。,病史汇报,既往史 患者自诉一年前因外伤致右跟骨骨折，保守治疗（具体不详）既往体健，无遗传病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。 辅助检查 2月11日 D-二聚体：1.591mg/L 2月12日 CT检查：左跟骨粉碎性骨折,病史汇报,10月22日患者入院后予入院知识宣教，协助完善各项检查，因足部肿胀、瘀斑明显，并予以消肿止痛、活血化瘀补液对症治疗。10月31日患者在腰麻硬外联合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切开复位内
3、固定术”，术毕患者神志清楚，予心电监护及吸氧，伤口予弹力绷带加压包扎中，患者左侧足部垫下肢垫，抬高患肢，镇痛泵应用中，因伤口处红肿渗出明显，并予消肿止痛、活血化瘀补液对症治疗。 患者目前伤口处敷料外观干燥，继续观察患者的切口情况， 根据患者伤口状况指导患者进行功能锻炼，患者能积极配合 治疗。,诊疗经过,护理查体,床边查体 专科检查： 四肢活动有无明显障碍、 肌力有无明显减退； 视：足部有无肿胀、瘀斑、破溃。 触：有无压痛、足背动脉、胫后动脉搏动情况 。 动：足趾 、踝关节活动情况。,足部解剖,正常足底是三点负重，即由跟骨、第一跖骨头和第五跖骨头三点组成负重面。跟骨和距骨组成足弓的后臂，负担60
4、%的重量。,10,体部,跟结节,跟骨,跟结节为跟腱附着点，有强大的跖屈作用,跟 骨,解剖概要,跟骨结节是跟腱附着处，受比目鱼肌、腓肠肌收缩的牵拉，使足部出现跖屈动作。,跟腱,跟骨结节,跟骨前端与骰骨构成跟骰关节,与距骨相应关节面相对应，构成跟距关节。使足有内翻、外翻、内收，外展的活动。以适应往高低不平道路上行走。,跟骨底面观,跟骨内侧面观,跟舟韧带,载距突 为支撑距骨体和颈的一部分，又为坚强的跟 舟韧带附着部，支持距骨头承担体重。,结节关节角,跟骨结节上缘与跟距关节面成3045的结节关节角（Bohler角），为跟距关系的重要标志。,跟骨骨折X线侧位示意图,跟骨骨折轴位X线示意图,10床凌孟汉
5、X线摄片,二、跟骨骨折的定义,跟骨骨折 指由于各种原因导致跟骨的完整性受损，是足部较常见的损伤其发病率为1.5%，好发于青壮年，常由于高处坠落，足跟着地，垂直暴力自距骨传导至跟骨，导致跟骨压缩或劈开。 凡自高处坠下引起脊柱骨折时 应常规检查有无跟骨骨折。,三、临床表现与诊断,临床表现,外伤后足跟疼痛，不能站立行走 局部肿胀、压痛、畸形或摸到骨擦音,诊断要点,1、外伤史，多由高处坠下；2、跟部肿痛，不能负重；踝后沟变浅， 整个后足部肿胀压痛，被误诊为扭伤。,3、跟部压痛和冲击痛敏感，皮下瘀斑， 伴 足底扁平，后跟增宽及外翻畸形。4、影像学检查是本病的主要辅助检查方法。,病因传达暴力所致： 从高处
6、坠下，足跟着地，身体重力传至跟骨，造成骨折；,传达暴力所致骨折示意图,四、病因及分类,少数系因跟腱牵拉而致撕脱骨折。,撕脱骨折示意图,跟骨结节纵形骨折跟骨结节横形骨折又称“鸟嘴形” 骨折载距突骨折跟骨前端骨折,（二）分类,根据骨折线是否波及跟距关节分为两类,外侧跟距关节塌陷骨折全部跟距关节塌陷骨折,不波及跟距关节的骨折,2、波及跟距关节的骨折,跟骨结节横行骨折模式图,跟骨结节纵行骨折模式图,适应症 无移位的、微小移位的、未波及距下关节的骨折缺点 严重骨折无法恢复足弓高度及跟关节、距下关节的解剖关系 方法 抬高 固定 冰敷加压包扎或用管型石膏固定4-6周,非手术治疗,五、治 疗,手术治疗的方法,
7、切开复位内固定外固定支架术关节融合术撬拔复位骨圆针固定微创术,1、撬拔复位骨圆针固定,适应症舌状骨折优点：方法简单创伤小花费少,手术治疗,2、关节融合术,适应症波及距下关节的严重粉碎性骨折优点 早期形成骨性强直 能减少术后患者发生距下关节炎的概率缺点 难以恢复骨折处正常的解剖关系，关节融合术会明显减少 患者后足的活动范围，使周围关节的生物力学发生变化，长 期易使患者患骨性关节炎 。故关节融合术一般仅用于特别严重的跟骨骨折，以及累及跟骨关节面的粉碎性骨折。,手术治疗,3、外固定支架术,适应症严重跟骨粉碎骨折骨折拌软组织损伤优点早期负重 在负重的同时保持距下关节分离，以保证在负重时不会对距 下关节
8、产生压力，从而保护离断的关节面 。术后早期负重对 于患者的恢复来说是非常重要的，因为早期负重能促进周围 软组织的恢复，同时减少疼痛和废用性萎缩等后遗症的发生。,手术治疗,手术适应症 移位大的关节外骨折最近研究认为： 关节内骨折移位1mm 关节外骨折致跟骨变宽、内外翻且保守治疗及撬拔复位无效,4、切开复位内固定术,手术治疗,20床 凌孟汉 X线摄片,如何做好围手术期的护理,1、疼痛 与骨折软组织损伤有关 2、肿胀 3、生活自理能力下降 4、有血液循环障碍的危险 5、知识取乏 缺乏饮食相关知识,针对该患者术前护理诊断,P1：疼痛（疼痛评分为5分）,I： 1、指导患者取舒适体位，抬高患肢20-30c
9、m,卧床休息。 2、遵医嘱予塞来昔布胶囊口服止痛药物。 3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者 在疼痛时及时告知医护人员。 4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。 5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者 注意力。O: 10-22 患者主诉睡眠受到影响 。（评分为4分） 10-23 患者主诉翻身时疼痛，不影响睡眠。(疼痛评分为3分) 10-24 患者主诉更换体位时感觉疼痛，睡眠不受影响。 （评分为2分）,P2： 肿胀（+）,I: 1、抬高患肢2030cm,以利于静脉及淋巴回流， 消除或减轻肿胀。 2、指导患者进行足趾和膝关节主动功能锻炼，促 进肿胀消退。 3、给予患肢局部冰敷
10、，每次30mim.每日2次。降 低毛细血管通透性，减少渗出，减轻肿胀， 4、遵医嘱使用消肿药物，并观察用药反应。O：10-29 患者左侧足部肿胀已消退（），左侧足跟 外侧面后下角约0.5*0.5cm皮肤发黑区域。,P3 生活自理能力下降（评分65分）,I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床单元清洁整齐舒适。 4、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。 5、随时巡视患者，及时发现患者的需要，并给予满足， 鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：10-31 患者今日手术 生活自理能力评分下降到50 分。,P4：患肢有血液循环障碍的危险,I: 1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管
11、充盈度、脉搏情况， 肢体的肿胀程度。 2、评估患者疼痛的性质； 3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀， 不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节； 4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。O: 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。,P5知识缺乏 缺乏骨折早期饮食相关知识,I: 1、指导患者饮食以活血化瘀为主，宜食高维 生素、低脂、清淡可口、易消化富含胶原纤维、促进肠蠕动、有利于排便的食物，如新鲜蔬菜、香蕉、豆制品、米粥。理气食物如萝卜、蔗糖均可刺激肠蠕动。蜂蜜、决明子有润肠通便作用，可适当调饮。2、此期应忌生冷、辛辣、油腻、煎炸食物。 O: 患者根据以上指导
12、， 能够掌握相关 饮食原则。,手术当日至术后,10月31日患者在腰麻硬外联合麻醉下行“左跟骨粉碎性骨折切开复位内固定术”，术毕患者神志清楚，予心电监护及吸氧，伤口予弹力绷带加压包扎中，患者左侧足部垫下肢垫，抬高患肢，镇痛泵应用中，因伤口处红肿渗出明显，并予消肿止痛、活血化瘀补液对症治疗。 护理评分： 疼痛评分4分； 自理能力评分50分； Brade评分20分；Morse评分10分。术后评估： 11月1日 伤口渗血较多，予换药一次，见伤口处红肿明显。 11月8日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位愈合良好。,1、出血 2、疼痛 3、肿胀 4、生活自理能力下降 5、有切口感染的危险 6、知识
13、缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识,术后护理诊断,P1 :出血,I: 1、加强伤口护理，伤口渗出多时，及时通知医生，保持伤口敷料清洁干燥。 2、注意观察敷料外观渗出范围,必要时通知医生更换敷料。 3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。 4、遵医嘱术后应用物理治疗（冷疗）。O: 患者切口处未见明显出血。,P2: 切口疼痛 （评分为4分）,I: 1、给予患肢抬高，利于静脉回流。 2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。 （塞来昔布胶囊口服） 3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼 痛时及时告知医护人员。 4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。 5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐
14、，分散患者注 意力。 O: 患者主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。（评分为3分）,P3： 肿胀（+）,I: 1、抬高患肢2030cm,以利于静脉及 淋巴回流，消除或减轻肿胀。 2、指导患者进行足趾和膝关节主动功 能锻炼，促进肿胀消退。 3、遵医嘱使用消肿药物，并观察用药 反应。（七叶静脉滴入)4、坐位时避免伤足下垂，在病情允许 时，尽早开始患肢活动，促进水肿 的消退。0: 患者左侧足部肿胀消退（）,P4:生活自理能力下降（评分50分）,I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。 2、保持床单元清洁整齐舒适。 3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。 4、随时巡视患者，及时发现患者的需
15、要，并给予满足， 鼓励病人逐步完成各项自理活动。O： 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分,P5：有切口感染的危险,I: 1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生， 协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。 2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。 3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。 4、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染 。 （0.9%NS100ml+五水头孢唑林钠1g 静脉滴入）0： 患者伤口皮缘良好。,P6：知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识,I: 1、术后指导患者床上运动，进行深呼吸，行扩胸运动。 2、术后48小时开始足趾的主动运动，
16、指导患者练习股四头肌 的等长收缩运动，直腿抬高运动 ，限制踝关节的主动屈伸 运动。 3、术后1周开始膝关节屈曲练习。 4、伤口愈合前避免患肢下垂，导致肢断充血，伤口张力增大， 影响愈合。 5、术后23个月后根据X线摄片情况进行负重行走。功能锻炼 要循序渐进,次数由少到多，锻炼时间由短到长，锻炼时间 以不感到疲劳为度。O: 患者根据以上指导，能掌握功能锻炼的相关知识。,I: 1、术后指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生 素C、维生素D的食物。 2、多喝水。水分可以调节体温、帮助消化吸收、运送养分、预防及改善便秘。因长期卧床一天至少饮用3000 4000毫升，可以稀释尿液的浓度，预防结石。O:患者根
17、据以上指导，能够掌握相关饮食知识。,P7：知识缺乏 缺乏术后饮食相关知识,1、防止外伤：应在身体素质许可下早下床晚负重，下床时使用拐杖。避免在凹凸不平或过滑的地面上行走。 2、保持心情愉快，增加营养，嘱患者食 高热量、高维生素、高钙饮食、以利 于骨折修复和机体消耗的补充。 3、 复查：一般要求术后1个月、3个月、半年、一年来骨科门诊复查。 4、功能练习：按照康复计划执行，要求 循序渐进，劳逸结合。如有异常及时复诊。 5、预防感冒。,出院指导,治疗新进展,跟骨骨折分型方法多，目前尚未达成统一观点，因而在治疗方法的选择上存在很大争议。但随着对跟骨的生物力学，病理机制及治疗结果的观察等进一步研究，在
18、治疗方法的选择上会综合各方面因素，采用最大限度的恢复功能的治疗方法。目前国内对跟骨严重骨折在复位后可出现明显的骨缺损区植骨意见不统一。但对严重骨缺损多主张植骨植骨块可对塌陷的关节面及骨折起到支持作用，防止继发性跟骨体塌陷，刺激骨折早期愈合。植骨多用髂骨植骨，有文献报告用PMMA(聚甲基丙烯酸甲酯)珠来填补骨缺损效果良好,用小腿外侧复合瓣逆行带血管移植一期再造足跟：即用 对折的腓骨代替跟骨，小腿外侧皮瓣修复足跟部皮肤缺损，吻合腓肠神经外侧支与近侧皮神经重建足跟感觉功能，取得了较好的疗效。目前国内对跟骨骨折逐步重视，多数医疗单位开展了手术内固定治疗，多种外固定支架被研制并应用于临床，但其远期疗效还有待于进一步观察和研究。,治疗新进展,请您指导,
