1、（様式第号） 事業所取組結果報告書 年 月 日 栃木県知事 様 所在地 名称及 代表者氏名 印 事業所認定制度実施要領第条第項規定、下記取組結果報告。 記 取組結果 認定番号 事業所名称 法人番号 報告対象年度 平成 年度 取組内容 欄 取組内容 備 考 評点 （ 栃木 県 使用欄 ) 高効率照明（ LED照明、 Hf蛍光灯）導入 （導入年度 年度） 高効率 機器 導入 （導入年度 年度） 省診断（受診年度 年度） 燃料転換 使用量 削減 ISO14001取得（取得年度 年度） （取得証明書添付必須） 購入取組 地球温暖化対策推進従業員教育 環境配慮勤務時間設定 推進 欄 取組内容 備 考 評
2、点 （ 栃木県 使用欄 ) 廃棄物 排出量削減 取組 地域環境保全活動実施 COOL CHOICE 賛同 （賛同証明書添付必須） 通勤 week 参加 電力証書 購入 森 活動実施 自動車導入 （ 導入年度 年度） （総保有台数 台） 再生可能導入 （ 導入年度 年度） （ 出力 kW） 排熱利用 電力監視 等使 用状況把握 （） 実施 企業社屋事業所充電器設置、従業員 通勤用 電気自動車 充電 仕組 。 他 取組 備 考 評点 （ 栃木県 使用欄 ) (注） 1 事業所対象年度取組地球温暖化対策発展的取組当。 2 項目、対象年度以前実施記入。際、導入年度等必記入。 3 記入欄不足場合、 別紙
3、利用適宜用紙追加記入。 温室効果排出状況 年度 温室効果 排出量（ CO2換算） A (t-CO2 -CO2) 小数点以下切捨 平準化有無 前年度比 削減率 小数点第2 位四捨五入 使用量密接関係持値 B 種別【 】 単位【 】 温室効果 排出量原単位C=A/B 小数点第 4位四捨五入 前年度比 削減率 小数点第2 位四捨五入 % % % % % % 平均 削減率 % % (注） 1 温室効果、省法定義（燃料、熱、電気）使用伴排出二酸化炭素指。、制度認証受場合、認証量減後排出量記載 （証書写添付 ） 。 2 報告年度前年度過去年度分記載。 3 使用量密接関係持値、温室効果排出量原単位及係前年度
4、比削減率、温室効果排出量前年度比削減率認定基準満場合記載。 （事業所表彰選考参考） 。 4 夏期及冬期昼間電気需要低減取組行場合、省法電気需要平準化計算方法準削減率算定。際、平準化有無欄有記載上、温室効果排出量計算電気需要平準化評価用算出 電気需要平準化後二酸化炭素排出量及前年度比削減率数値記載。 5 実施場合 （ 職場、従業員 通勤用供 電気自動車等充電場合 ） 、様式 第 号 別紙温室効果 排出状況（補正用）記入。 買電先 電気事業者名 東京電力 他（ ） 備 考 (注） (1)温室効果排出状況記載期間、買電電気事業者変更場合、電気事業者名 直近買電先記載、備考欄変更前買電先及期間記載。
5、項 目 区 分 欄 1kWh当二酸化炭素排出係数 （ 調整後排出係数） （ 単位： kg CO /kWh） 0.425 未満 0.425 以上 0.450 未満 0.450 以上 0.475 未満 0.475 以上 【必須】全事業所記入 （注） 1 買電先 CO2排出係数配点 ECO 事業所表彰選考参考。 2 CO2排出係数、最新電気事業者別排出係数参照。 URL： https:/ghg-santeikohyo.env.go.jp/calc （栃木県地球温暖化防止）使用状況 事業者状況（囲） 中小企業者 (注 1)又中小企業団体 該当 非該当 大企業 (注 2) 該当 非該当 (注） 1 中小
6、企業者範囲 区分 資本金 従業員数 製造業、建設業、運輸業、他業種 億円以下 人以下 卸売業 億円以下 人以下 小売業 千万円以下 人以下 業 千万円以下 人以下 製品製造業（自動車 又航空機用及製造業並工業用製造業除。） 億円以下 人以下 業又情報処理業 億円以下 人以下 旅館業 千万円以下 人以下 資本金又従業員数要件満法人等 (注） 2 大企業 以下 該当 者 。 発行済 株式 総数 又出資価格総額分以上同一大企業所有中小企業 者 発行済株式 総数 又出資価格総額分 以上大企業所有中小企業 者 大企業 役員又職員 兼 者、役員総数分以上占中小企業 者 大企業 (注 )1 示範囲 中小企業者 以外者、事業営者。 他特記事項 （注）事業所規模増減、報告対象年度前年度状況変化等報告事項場合、記載。 連絡担当者 所 属 氏 名 電 話 電子
