1、1美国卫生医疗管理系统中基于电子病历信息化体系之启示病历的电子信息化是医院实现信息化管理的核心工作。2009 年，我国正式开始推进新型医疗体制改革，其中将电子病例作为医疗信息化管理的重点工作。目前，各大医疗机构电子病历系统因其便捷的操作方式广受临床工作者青睐。电子病历系统的普及有效的提高了医生的工作效率，减少了医疗差错， 提高了管理效率，从而提高了整体医疗服务质量。目前，由于各大医院电子病历系统不同，电子病历体系局限化，信息化首先成为某些医院内部的信息化，没有在资源共享和节约医疗资源上起到预期的作用。 而无独有偶，同年美国议会通过有关法案设 270 亿美元专款支持医疗信息技术的推广，鼓励医生实
2、行电子病历管理，通过一系列的评价和系统完善，极大推进了美国电子病例体系成形和医疗事业的发展。本文通过分析国内和美国医疗电子病例系统构建差异，旨在深入阐明电子病历系统有效运行的保障和重要意义。 1 美国电子病历体系的临床医疗活动的特点 1.有效的评价系统是电子病例体系高效使用的前提 电子病历体系和其他新技术一样， 其应用和推广与技术开发、软硬件投资环境、业务流程改造、参与者意愿等诸多因素的影响。有效的电子病例评价是该系统有效运行的保证。电子病历体系以简化医疗程序、2降低医疗错误为主要目的。在美国，第三方医疗保险和医疗救助服务中心负责对电子病历本身进行有效评价，评价内容包括（1）病例数据的采集和共
3、享，旨在使医生能够跟踪患者所有相关的临床医疗信息；（2）基于信息采集，完善电子病历系统的缺陷，与此同时，关注信息的交换利用，比如各医院对转院、转诊病人信息的利用，提高临床诊疗效率；（3）基于前两点工作，进一步改进电子病历系统，从而改善医疗服务质量。 该评价体系在评估电子病历的同时，也针对医生制定了详细的激励方案，第三方每年对医院或医生提交的电子病历进行评价，采用以奖励为主的方式，对满足有效使用的医生或医院进行奖励，对不满足有效使用的医生或医院则进行处罚。奖惩分明，有效的刺激了电子病历系统的普及和发展。 2.有效的评价指标是电子病历系统规范运作的前提 电子病历体系构建的最终目标是服务临床医疗。在
4、美国，临床质量评价指标是帮助监管的机构评价和随访医疗服务治疗的重要工具。日常临床诊疗过程利用电子病历系统会产生并记录相关信息，利用这些信息对医疗质量进行客观评价，该标价指标包括以下八个便捷的内容：（1）每次诊疗的医疗结果；（2）每次临床诊疗的过程；（3）患者的安全问题；（4）临床医疗活动中资源的利用；（5）诊疗过程中的协作；（6）患者参与情况；（7）公共卫生问题；（8）临床治疗指南。 以临床质量评价指标的形式持续对电子病历体系为构架的临床活动进行反馈，监管部门可以有效的监督和评价每一次医疗行为，一方面能3够有效的监测临床行为的效率，另一方面也保证了医疗服务的安全。 2 我国电子病历体系构建的现
5、状及展望 在我国，大部分医院电子病历逐步取代了纸质病历。得益于电子病历，临床工作效率有了明显的提高，各医院内部患者电子病历信息的利用率明显增高，在一定程度上为患者诊疗提供了更为方便快捷的服务。尽管临床电子病历使得临床能力得到显著提升，与美国完整的电子病历体系为构建的临床医疗活动不同，我国电子病历系统目前依然存在着以下问题。 （1）电子病历利用率低。在纸质病历年代，会诊、转科治疗的患者通常需要耗费临床工作者大部分时间重复介绍病情，电子病历出现极大的提高了横向的服务效率。电子病历系统承载着丰富临床的信息，然而各大医院之间病历系统差异，据报道部分医院产科可做到信息共享1，2，但是目前其它转院就诊的患
6、者信息读取困难，降低了转诊情况下的临床服务能力。 （2）电子病历后期利用少。目前大部分医院仍采用纸质病历存档，并且后期缺乏相关的数据分析，评价体系滞后，导致电子病历反馈临床服务能力不足。 在美国电子病历不仅仅指的是形式，而是一整套的医疗卫生管理体系，由政府主导推动医疗信息电子化，结合经济激励手段，促进了医院和医生对电子病历的推广和使用，同时紧密结合临床行为评价，让电子病历系统融入医疗行为当中，优化了医疗过程，提高了医疗质量。使电子病历和医疗体系浑然一体，成为医疗信息化成熟的标志。我国尽管大部分医院电子病历逐步开始取代纸质病历，但是从全国范围来看，仅仅局限于形式上的取代，电子病历体系为主体的临床医疗活动信息化进程4缓慢。信息化局现在医院内部各科室之间，但是纵向的信息化进度依然缓慢。因此制定符合我国适宜的有效电子病历评价体系，明确奖惩，统一兼容的电子病历系统，将是我们实现以电子病历体系为主要构架的临床医疗信息化的有效方式。 参考文献 1李廉.电子病历妇产科手术知情同意书缺陷分析与改进措施.中国病案，2015，16（2）：56-59. 2朱洁.结构化产科门诊电子病历的设计与应用.医药前沿，2015，5（24）：386-387.
