1、 1 福建省排污许可证申请登记表 （以下内容，没有的应填写“无”或“ /”） 申请类别： 排污许可证 临时排污许可证 一、申请单位基本情况（申请单位填写） 单位名称 (公章 ) 组织机构代码证号 营业执照注册号 行业代码名称 单位地址 邮政编码 中心位置经、纬度 法定代表人、联系电话 环保联系人、联系电话 项目类型 1、新建项目； 2、现有项目； 3、改、扩建项目 环评审 批部门、文号、时间 环评验收部门、文号、时间 突发环境事件预案制定 （填写是否已制定并报环保部门备案） 新鲜用水量（万吨 /年） 能源消耗量 （万吨标煤 /年） 2 二、污染物排放情况（申请单位填写） 废水排放量（万吨 /年
2、） 废气排放量（万标立方米 /年） 排污口情况 编号（名称） 位置 排放 方式 排放 去向 是否安装自动监控设施 是否与环保部门联网 在线监测 污染物种类 是否规范 主要污染物排放情况 （填写排放现 状：浓度、总量等） 主要生产工艺 （可附页） 水污染物处理方式（处理工艺、处理能力） （可附页） 气污染物处理方式（处理工艺、处理能力） （可附页） 其他 3 三、申请单位提交的相关材料（申请单位填写） 名称 是否已提交 备注 1工商营业执照 2组织机构代码证 3建设项目环境影响评价批复意见 4. 建设项目竣工环境保护验收合格材料 5. 建设项目落实环评批复文件批复意见的自查报告（因试生产申请的提
3、供） 6. 规范设置的排污口照片 7污染物排 放总量控制指标交易凭证（通过交易获得的提供） 8其他 备注： 1.以上材料各提供 1 份，可提供复印件或扫描件 ,原件备核。 2.申请单位提交其他材料可填报第 8 项中。 四、申请单位申明： 本单位填报内容和提交的材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 4 五、发证单位审批意见 （环保部门填写） 许可证编号 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 水污染物排放的执行标准 气污染物排放的执行标准 排放主要污染物种类 排放浓度限值 年排放总量控制指标 废水 / 废气 / 化学需氧量 二氧化硫 烟尘 以上由经办部门填写。 经办部门意见 经办人： 部门负责人： 年 月 日 相关部门审核意见 单位领导审签 签发（公章）： 年 月 日
