高齢者医療費助成制度.doc

1 第号様式（第条関係） 清川村高齢者外来医療費助成申請書 平成 年 月 日 清 川 村 長 殿 申請者 所在地 清川村 番地 （対象者） 氏 名 電話番号 次、 清川村高齢者外来医療費助成申請。 保 険 種 類 国保 組合 政管 日雇 船員 共済 被保険者証 記号番号 保険者 名 符 号 高齢者氏名 生年月日 年 月 日生 申 請 種 類 一般 歯科 薬剤 看護 移送 補装具 他 診療受期間 平成 年 月 日平成 年 月 日 医 療 費 総 額 円 支 給 申 請 額 円 病 院 等 名 称 及 所 在 地 振 込 先 金融機関名 銀行 支店 農協 支所 口座種類 普通 当座 口 座 番 号 名 義 人