1、急性百草枯中毒,四川省第二中医院 张璐,了解百草枯,百草枯（Paraquat，PQ）又名一扫光、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。百草枯已成为继有机磷农药中毒之后第二位、死亡绝对数第一位的农药中毒类型。死亡率高达50%-70%,了解百草枯,1、“百草枯”是控制大部分禾本科及阔叶杂草，50种以上作物的田间除草、人造林除草、催枯等功能的除草剂。2、它具有高效、广谱、触杀型、灭生性的特征，以联吡啶为原料，添加剂包括有：臭味剂、蓝绿警戒色、催吐剂。3、它是
2、世界上用量第二大的除草剂，也是最富争议的除草剂。在其他一些国家已从政策方面进行了不同程度的规定。4、禁止使用或进口的国家有丹麦、奥地利、瑞典、科威特、芬兰、斯洛文尼亚；5、限制使用的国家有印度尼西亚、匈牙利、韩国、德国、美国；撤销登记的国家有挪威、瑞士。,了解百草枯,6、全世界最富争议的除草剂？对人畜均有较强毒性，中毒致死剂量小，病程进展快且无特效解毒药物，临床上病死率很高，达7580%，而口服20%原液者达95%。百草枯的致死量为13g（相当于20%的溶液515ml）。7、不但对人体具有诱变、影响生育、致畸和影响神经系统、免疫系统以及引起帕金森氏综合症等潜在危害，还对自然环境、动物、微生物产
3、生严重的负面影响。 8、目前国内众多医院对百草枯中毒者均有束手无措之感，无有效治疗方案，眼睁睁看见中毒者在百般痛苦中离开！,急性百草枯中毒,毒代动力学、中毒机制和病理改变PQ临床表现和严重程度分型PQ的诊断和处理原则预后,毒代动力学,主要吸收部位在小肠，大部分经粪便排泄。吸收后0.5-4h内血浆浓度达峰值，几乎可分布到各个器官。与血浆蛋白结合很少，在肾小管中不被重吸收，以原形从肾脏排出。肾脏是中毒开始浓度最高的器官。当肾功能受损时，百草枯清除率可以下降10-20倍。随着肺组织主动摄取和富集百草枯，口服后15小时肺中浓度达到峰值，为血浆浓度的10-90倍。富含血液的肌肉组织也较高。肺和肌肉成为毒
4、物储存库，达峰值后可缓慢释放进入血液。,中毒机制,PQ中毒机制尚不明确，目前主要认为是脂质过氧化损伤。其中对肺损伤主要机制多认为是氧化-还原反应。总体而言，百草枯有局部毒性和全身毒性，对所接触皮肤、黏膜的局部毒性呈浓度依赖性，而全身毒性则主要呈剂量依赖性。,病理改变,肺脏：早期表现为肺泡上皮细胞受损，肺泡内出血水肿，晚期则出现肺泡内和肺间质纤维化。通常在第59天发生肺纤维化，23周达到高峰，最终因严重缺氧而死亡。,肾脏：百草枯吸收后24小时出现肾小管损伤，严重者肾功能衰竭，多可恢复。肝脏：肝中央小叶细胞损害。心脏：坏死心肌炎。肾上腺皮质：坏死等。大剂量：多脏器功能衰竭，很快死亡。,病理改变,临
5、床表现（一）,消化系统症状 经口中毒者有口腔、食管粘膜糜烂溃疡，恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至呕血便血，严重者可并发胃穿孔、胰腺炎等；部分患者可出现肝脏肿大、黄疸和肝功能异常甚至肝衰竭。神经系统症状 可有头晕头痛，少数患者发生幻觉、恐惧、抽搐、昏迷。肾损伤 血尿、蛋白尿、少尿、急性肾衰竭。少见症状发热，贫血，血小板减少，中毒性心肌炎。,临床表现（二）,肺损伤 肺损伤是最突出和最严重的改变，是主要并发症和死亡原因。主要表现为进行性呼吸困难和紫绀，最终导致呼吸衰竭而死亡。百草枯肺大量口服者24h内可出现肺水肿、肺出血、常在数天内因死亡。非大量口服者呈亚急性经过，多于周左右出现胸闷憋气，周呼吸困难达高峰，
6、多死于呼吸衰竭。,百草枯肺,病员陈某，女性，自服克芜踪50ML3天入院，入院当日摄胸片示未见异常；中毒第10天，胸片示右下肺浸润；中毒第16天，双肺弥漫性纤维化。,入院时,入院10天,入院16天,病情分型,根据服毒量早期可做以下分型 1、轻型：摄入量20mg/kg（成年人口服20%溶液少于5毫升），患者除胃肠道症状外，其他症状不明显，多数患者能够完全恢复。 2、中到重型：摄入量20-40mg/kg，患者除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，14 d出现肾功能、肝功能损伤，数天至2周出现肺部损伤，多数在2至3周死于呼吸衰竭。部分患者可存活。 3、爆发型：摄入量40mg/kg，1-4日内死于多器官衰
7、竭，极少存活。,诊断,有百草枯服毒史，结合临床表现和毒物检测即能明确诊断。毒物检测： 尿液百草枯检测（摄入6小时后） 血清百草枯检测（摄入4小时后，有助于判断病情严重程度和预后）。,处理原则,目前，临床上尚无急性百草枯中毒的特效解毒药物，对其救治仍处于探索中。尽管如此，可以肯定的是，尽早地、积极地采取措施清除进入体内的毒物是成功救治急性百草枯中毒患者的基础。口服百草枯急性中毒的救治流程见图1。,清除毒物,院前急救：一经确诊，立即予以刺激咽喉部催吐并口服白陶土悬液（或泥浆水100-200ml）。尽快脱去污染的衣物。眼部受污染时，用流动清水冲洗，15分钟。洗胃 洗胃液首选清水、也可用肥皂水、1-2
8、%碳酸氢钠溶液。洗胃液不少于5L、直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌、可用去甲肾上腺素冰盐水洗胃。吸附 洗胃后注入吸附剂15%漂白土溶液1000ml(儿童15ml/kg)或活性炭50-100g(儿童2g/kg)导泻 20甘露醇（100-150ml）、硫酸镁50硫酸镁溶液100ml。此后可连续口服漂白土或活性炭2-3d（2-4h一次），也可试用中药（大黄、芒硝、甘草）导泻。 （目标：24-48h内排净绿（蓝）色粪便）,清除毒物,补液利尿，同时需关注心肺功能血液净化 血液灌流(HP)和血液透析(HD)是目前清除血液循环中毒物的常用方法，但用于百草枯中毒，两者疗效尚存争议。 HP清除百草枯的作用
9、已基本达成共识，推荐口服百草枯中毒后应尽快行HP，24 h内开展者效果较好，可根据血液毒物浓度或口服量决定一次使用一个或多个灌流器，以后根据血液百草枯浓度决定是否再行HP或HD。不建议将血浆置换应用于血中百草枯清除。,药物治疗,目前临床应用的药物主要是防治靶器官肺的损伤，常用药物主要包括糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等。糖皮质激素及免疫抑制剂 早期联合应用糖皮质激素及环磷酰胺冲击治疗对中重度中毒者可能有益、建议早期治疗，甲泼尼龙15mg/kg.d，环磷酰胺10-15mg/kg.d。但目前尚无成熟方案、缺乏大样本随机对照研究，具体剂量、疗程、副作用尚需进一步探讨。 其他药物如环孢霉素A、重组人
10、型肿瘤坏死因子受体抗体融合蛋白、秋水仙碱、长春新碱等也有应用有效的报道，尚需循证医学证据。,药物治疗,抗氧化剂 理论上可以清除氧自由基，减轻肺损伤。超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽、N一乙酰半胱氨酸(NAC)、金属硫蛋白(iT)、维生素C、维生素E、褪黑素等治疗急性百草枯中毒，在动物实验有一定疗效，但临床研究多数未获得预期效果。其他药物 白酶抑制剂乌司他丁、非甾体抗炎药水杨酸钠及血必净、丹参、银杏叶提取物注射液等中药制剂，对急性百草枯中毒治疗均有相关文献报道，其疗效在探索阶段。,其他治疗,氧疗及机械通气 急性百草枯中毒患者应避免常规给氧。建议将PaO240mmHg或ARDS作为氧疗指征。抗生
11、素应用 可考虑预防性应用抗生素，推荐使用大环内酯类，可能对防治肺纤维化有一定作用。营养支持治疗 百草枯中毒最佳进食时机尚不明确，对于消化道损伤严重而禁食的患者，应注意肠外营养支持，必要时应给予深静脉高营养。,其他治疗,对症治疗 对频繁呕吐的患者，可用5-羟色胺受体拮抗剂或吩噻嗪类止吐剂控制症状，避免使用胃复安等多巴胺拮抗剂，因为这类药物可能减弱多巴胺对肾功能的恢复作用。可同时使用胃黏膜保护剂、抑酸剂等。针对器官损伤给予相应的保护剂，并维持其生理功能。其他治疗 放射治疗能控制肺纤维原细胞的数量，同时降低纤维蛋白产生，然而，无证据表明此法能降低病死率。肺移植用于重度不可逆性呼吸衰竭患者，国外有成功
12、的报道。,监测与随访,患者就诊时立即抽血送检百草枯浓度，以后每3 d监测1次，如血测定已无百草枯，可停止检测。每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日1次，直到阴性。同时抽血查血尿常规、肝肾功能、心肌标记物、动脉血气分析、胸片(或肺CT)等，应在就诊后12 h内完成，以后至少每3 d监测1次，必要时随时监测，直到病情好转。由于百草枯的肺损伤特点，存活患者进行至少半年的随访是必要的，应注意复查肺、肝、肾功能。鉴于糖皮质激素和免疫抑制剂可出现感染、骨坏死等副作用，甚至个别患者骨坏死可以迟至一年以后发生，应用前应向家属告知。,护理,1.严密监测生命体征 观察观者意识状态、瞳孔、心率、血压、脉搏、呼吸、血
13、氧饱和度等情况，发现异常及时报告医生，积极抢救。准确记录24h出入量，必要时留置导尿，观察尿液性状、颜色、有无肉眼血尿、少尿、无尿等症状出现。仔细观察呕吐物及大便颜色性状及量，以判断有无消化道出血。2.消化道护理 患者的整个消化道都有可能造成烧伤，首先是舌体、咽喉部黏膜脱落、其实是消化道出血。急性期暂禁食，做好口腔护理，观察口腔黏膜糜烂情况，有无继发感染及出血。观察导泻后大便量色情况，有无出血等。,3.呼吸道护理 急性期一般不给予吸氧，以免加重肺损伤；密切观察呼吸情况，有无咳嗽、咳痰、咯血等，有无进行性呼吸困难，SPO2低于40mmhg时可给予低浓度的氧吸入。4.血液灌流的护理 在行血灌时，严
14、密观察患者生命体征变化，每15-30min记录一次，对其穿刺部位要加压包扎，严密观察穿刺部位有无渗血。,5.心理护理 百草枯中毒的患者多数是因为情感受挫而服用，我们应该在心理上多开导，多理解。通常中毒前期表现为激动、愤怒、烦躁，不配合治疗；中期表现为后悔、焦虑、担心或抑郁；后期则表现为极度的恐惧、悲哀、有强烈的求生欲望，部分患者则求速死。我们应根据患者的心理状态及个性特征，给予不同的心理护理，同时做好患者家属的工作给者精神上的慰支持。,预后,服毒量是急性百草枯中毒预后最重要的影响因素(通常诉一口的量已达到致死量，许多患者声称虽进口未咽下者血中仍可检测到高浓度的百草枯，甚至致死)。 毒物清除时间包括催吐、洗胃等急救措施也可影响其预后。患者空腹服毒，血常规白细胞增高明显，肝肾功能障碍及代谢性酸中毒、肺损伤出现较早，特别是服毒24 h内出现者预后不良。以下情况不一定引起严重危害，食用了喷洒过百草枯稀释液的植物；服用了喷洒过百草枯的土壤；误服一口喷雾器喷出的百草枯稀释液。,谢谢聆听！,
