1、 受理号： 化妆品出口销售证明书申请表 申请者： 阳江市食品 药品监督管理局 填 表 说 明 1、申请表应打印，填写内容应完整、清楚、整洁，不得涂改。 2、报送的资料应按本申请表规定顺序排列，并在“所附资料”栏对应项目右侧括号内划“”， 一式一份，标明顺序号，逐页加盖公章，装订成册。 3、表中许可证号、许可项目、生产企业名称、地址，系指广东省食品药品监督管理局发放的 化妆品生产企业卫生许可证上的内容。 4、申报产品的情况要写明近两年内是否受到有关部门的查处。 5、如有在本申请表所列之外的特殊情况，请在“其它需要说明的问题”栏写明具体情况，并列出所附文件目录。 产品名称 中文： 英文： 规格型号
2、 中文： 英文： 许可证情况 许可证号： 许可项目： 销往国家 生产企业 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 申请者 名称 中文： 英文： 地址 中文： 英文： 电话 邮编 传真 联系人 申报产品 情况 所附资料 1、产品生产者的化妆品生产企业卫生许可证复印件（ ） 2、产品生产者的营业执照复印件（ ） 3、申报产品的配方（ ） 4、申报产品的标签说明书（ ） 5、有资质的检验检测单位出具的申报产品检测报告书（一年内最近期的）复印件（ ） 6、 特殊用途化妆品批准证书复印件 （ ） 7、申请者的自我保证声明（ ） 其他需要说明的问题 申请者保证书 本产品申请者保证： 本申请表中所填写内容和所附资料均真实、 合法，如有不实之处，我单位愿承担由此产生的法律责任及以一切后果。 申请者（盖章） 填表人（签字） 年 月 日 年 月 日
