1、 1 广东省排污许可证申请表 一、申请单位 基本情况 （ 申请单位 填报、环保部门核定） 名称 (公章 ) 组织机构代码 - ( ) 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 市 县 (市、 区 ) 镇 (街道 、 乡 ) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 3、噪声 项目类型 1、新建项目 ； 2、现有项目 ； 3、改扩建、 技改 项目 主 要 生 产 工艺 废 水 处 理 工艺 处 理 能 力 （吨 /日） 废 气 处 理 工艺 处理 能 力 （ 标 立方米 /小 时 ） 其他 格式文书一 2 二、水污染物 排放
2、 申请许可情况 （ 申请单位 填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值 (mg/L) 年 废 水 排放 量限值 (万吨 /年 ) 有效 期 限内各年 度 污染物排放量限值 （吨 /年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个， 超过 3 个排污口 另 附 页填报 。 3 三 、 大 气污染物排放 申请许可情况 （ 申请单位 填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值 (mg/m3) 年废气排 放 量 限值 (万标立方米 /年 ) 有
3、效期限内各年度污染物排放量限值 （吨 /年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个， 超过 3 个排污口 另附页填报 。 4 四 、 厂界噪声 污染 排放 申请许可情况 （ 申请单位 填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应 噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声 限值 dB（ A） 昼间 夜间 5 五、申请单位需附相关材料 名称 是否缺漏 缺漏等 原因说明 1建设项目环境影响 评价 批复文件 2. 建设项目竣工 环境保 护 批复文件 3污染物排放监测报告 （最近一年） 4排放污染物申报登记统计表 5建设项目试生产（运行）批复文件 6 申
4、请单位 组织机构代码证 7 工商营业执照或 申请单位 名称预先核准登记通知书 等合法经营资质证件 8 施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设 备清单 9 噪声污染防治方案 10 从事建筑施工的规划许可证 11其他 备注： 1、 以上材料可提供复印件。 2、属第一次申领排污许可证的新建、改建、扩建、迁建单位可不提供第三项材料。 六、 申请单位申明： 本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。 申请单位（盖章） 年 月 日 6 七、 发证单位审批意见 （环保部门填报） 主 办 部 门 意 见 许可证编号 许可证 有效 期限 年 月 至 年 月 经办人签名： 主 办 部门 （盖章） 年 月 日 发
5、 证 机 关 意 见 发证机关（盖章） 年 月 日 7 广东省排污许可证变更申请表 一、申请单位 基本情况（ 申请单位 填报、环保部门核定） 名称 (公章 ) 排污许可证编号 组织机构代码 - ( ) 排污申报登记代码 中心位置经度 中心位置纬度 通信地址 市 县 (市、 区 ) 镇 (街道 、 乡 ) 路 号 联系电话 邮政编码 法定代表人 环保联系人 行业类别 排污种类 1、废水 ； 2、废气 ； 3、噪声 项目类型 1、现有项目 ； 2、改扩建、 技改 项目 主要生产工艺 废水处理工艺 处理能力 （吨 /日） 废气处理工艺 处理能力（标立 方米 /小时） 主要变更内容和原因 （可 另附页
6、填报 ） 格式文书二 8 二、水污染物 排放 申请许可情况 （申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 排放去向（受纳水体名称） 废水排放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值 (mg/L) 年 废 水 排放 量限值 (万吨 /年 ) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨 /年） 污染物名称 COD 氨氮 年 年 年 年 年 备 注：废水排污口合计有 个， 超过 3 个排污口 另附页填报 。 9 三 、 大气污染物排放 申请许可情况 （申请单位填报、环保部门核定） 排污口名称 排污口编号 废气排 放执行标准 主要污染物名称 排放浓度限值 (mg/m3) 年废气排放量限值 (万标立方米 /年 ) 有效期限内各年度污染物排放量限值 （吨 /年） 污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 颗粒物 年 年 年 年 年 备 注：废气排污口合计有 个， 超过 3 个排污口 另附页填报 。 10 四 、 厂界噪声 污染排放 申请许可情况 （申请单 位填报、环保部门核定） 最大噪声测点位置 对应噪声源名称 噪声排放执行标准 厂界噪声 限值 dB（ A） 昼间 夜间
