1、质量管理方法与工具在护理管理中的应用 护理质量的持续改进,主要内容,护理质量管理常用方法,常用管理工具,质量管理工具临床应用,1,2,3,护理质量管理常用方法,追踪方法学,根本原因分析法,失效模式,品管圈,六西格玛管理,五常法,PDCA循环,效应分析,一、PDCA循环,解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。是护理质量管理最基本的方法之一，在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果,PDCA循环,简约介绍 PDCA循环PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特
2、（Walter A. Shewhart）于1930年构想，后来被美国质量管理专家戴明（Edwards Deming）博士在1950年再度挖掘出来，并加以广泛宣传和运用于持续改善产品质量的过程中。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转的。,PDCA循环的四个阶段八个步骤,处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。 PDCA循环，可以使我们
3、的思想方法和工作步骤更加条理化、系统化、图像化和科学化。它具有如下特点： (1)大环套小环，小环保大环，推动大循环 PDCA循环作为质量管理的基本方法，各级部门根据组织的方针目标，都有自己的PDCA循环，层层循环，形成大环套小环，小环里面又套更小的环。大环是小环的母体和依据，小环是大环的分解和保证。各级部门的小环都围绕着组织的总目标朝着同一方向转动。通过循环把组织上下的各项工作有机地联系起来，彼此协同，互相促进。,PDCA循环特点,(2)不断前进、不断提高 PDCA循环就像爬楼梯一样，一个循环运转结束，质量就会提高一步，然后再制定下一个循环，再运转、再提高，不断前进，不断提高。 (3) 门路式
4、上升。PDCA循环不是在同一水平上循环，每循环一次，就解决一部分题目，取得一部分成果，工作就前进一步，水平就进步一步。每通过一次PDCA循环，都要进行总结，提出新目标，再进行第二次PDCA循环，使品质治理的车轮滚滚向前。PDCA每循环一次，品质水平和治理水平均匀进一步。（4）在运行过程中充分体现三全，即全面、全员、全程的质量管理。,PDCA循环特点,PDCA循环示例,追踪方法学介绍,追踪方法学（TracerTrace Mrthodlogy ,TM)是一种过程管理的方法学-2004年始于JCAHO2010年卫生部医管司启动追踪方法学课题组进行专项理论研究与试点评估以“患者为中心”的理念，用患者的
5、视角，实际了解医院的服务品质评价者追踪医院患者的治疗、护理、服务经历，或者考察医院的治疗、护理、服务系统，评估医疗机构对患者安全和质量操作标准的遵从性,个案追踪,个案追踪（追踪医疗服务提供过程）,患者个案追踪地图,2.急诊室：分诊入院与再住院给药程序，尤其高风险药物,1.最新的病人状态用药程序更改处方营养、跌倒、皮肤、疼痛评估与控制病人卫教出院准备康复能力训练,3.放射影像部门患者身份核实患者状况及危象,5. ICU各单位之沟通入住评估再入住评估用药安全变更处方治疗程序重要设备维护与警示病危告知、同意卫教、感控,6.药房高风险药物，整个配药程序卫教、患者参与回收药物药物不良反应报告用药评估指导
6、用药咨询TPN无菌操作,7.物理及其它治疗室交接程序治疗评估、再评估目标、设定-短、中长病人目标疼痛评估与相关文件出院准备、训练,患者信息聚焦范围症状：肺部湿罗音、活动耐力下降, 疲乏病史: 充血性心衰, 冠状动脉疾病, 心脏导管插入术, 支架置入收治科室: 急诊室, ICU,4. 检验部门血液检查、检测资料收集、趋势生化检查、档案结果的报告,追踪过程,住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关
7、文件同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格,科室质量与安全管理小组,质量安全,追踪方法学应用的意义,RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。,三、根本原因分析法,需进行RCA分析的事件,1.警讯事件（Sentinel Event）2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss
8、）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。,进行RCA的主要目标,是要发掘问题：发生什么事?原因：事情为什么会进行到此地步?（提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。 ）措施：如何可预防再次发生类似事件?（评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。一般被称之为改正和预防。当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已
9、找出的原因也要进行评估，给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）,冰山理论,Sentinel event：警讯事件 最高层(非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失)Adverse event :不良事件 第三层(医疗处置而非原有疾病造成的伤害)No harm event:未造成伤害之事件 第二层(错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害)Near miss:迹近错失 底层(因及时的介入而使伤害未真正发生),未造成伤害之异常事件错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害,不良事件医疗处置而非原有疾病造成的伤害,警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失,迹近错失因及时的介入
10、而使伤害未真正发生,需进行RCA分析的事件,1.警讯事件（Sentinel Event）2.医院发生医疗不良事件（Medical AdverseEvent）、迹近错失事件（Near miss）或未酿成伤害之事件（No Harm Event），而院部认为与流程、制度相关者需要进行全面调查谋求时。3.每月个人相同意外事件发生达2次以上者。4.病人发生意外事件严重度达2级以上者。,进行RCA的时机-异常事件严重度评估准则,进行阶段,第一阶段 个案发生过程（What happened）第二阶段 近端原因为何（What were the most proximate factors ）第三阶段 根本原因
11、的确认即与近端原因相关的系统或流程为何 第四阶段 发展改善行动,第四阶段发展改善行动(Develop an action plan ),进行阶段,第三阶段根本原因的确认问为什么/如何引起,第二阶段 近端原因为何寻找所有和事件可能的原因时间及流程确认操作人为设计等因子分析,第一阶段 个案发生过程 组织RCA小组定义要解决的问题资料收集,RCA的核心价值,分析者着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。,一、品管圈,有人的地方就适合实施品管圈活动，无论是什么行业、什么部门，因为品管圈活动完全符合人
12、类的需求。,定义：,品管圈（Quality Control Circle,缩写QCC） 就是由相同、相近或互补之工作场所的人们自动自发组成数人一圈的小圈团体（又称QC小组，一般6人左右），然后全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用品管七大手法（QC7大手法），来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题及课题。,QCC小组活动的流程:,1、组圈 （1）根据同一部门或工作性质相关联、同一班次之原则，组成品管圈。（2）选出圈长。（3）由圈长主持圈会，并确定一名记录员，担任圈会记录工作。（4）以民主方式决定圈名、圈徽。（5）圈长填写“品管圈活动组圈登记表”，成立品管圈，并向QCC推动委员会申请
13、注册登记备案。,QCC小组活动的流程:,2、活动主题选定，制定活动计划（1）每期品管圈活动，必须围绕一个明确的活动主题进行，结合科室工作目标，从质量、安全、服务、管理等方面，每人提出1-2个问题点，并列出问题点一览表。（2）以民主投票方式产生活动主题，主题的选定以品管圈活动在3个月左右能解决为原则。（3）提出选取理由，讨论并定案。,QCC小组活动的流程:,（4）制定活动计划及进度表，并决定适合每一个圈员的职责和工作分工。（5）主题决定后要呈报科室护士长审核，批准后方能成为正式的品管圈活动主题。（6）活动计划表交QCC推行委员会备案存档。,QCC小组活动的流程:,3、目标设定 （1）明确目标值并
14、和主题一致，目标值尽量要量化。（2）不要设定太多的目标值，最好是一个，最多不超过两个。（3）目标值应从实际出发，不能太高也不能太低，既有挑战性，又有可行性。（4）对目标进行可行性分析。,QCC小组活动的流程:,4、数据收集整理（1）对圈会后收集数据过程中所发生的困难点，全员检讨，并提出解决方法。（2）检讨圈会后设计的查检表，如需要，加以补充或修改，使数据更能顺利收集，重新收集数据。（3）如无前两点困难，则圈长落实责任人及时收集数据，使用QCC手法，从各个角度去层别，作成柏拉图形式直观反映，找出影响问题点的关键项目。,QCC小组活动的流程:,5、原因分析 （1）在圈会上确认每一关键项目。（2）找
15、出影响的主要因素，主要因素要求具体、明确、且便于制定改善对策。（3）会后落实责任人对主要因素进行验证、确认。（4）对于重要原因以分工方式，决定各圈员负责研究、观察、分析，提出对策构想并于下次圈会时提出报告。,QCC小组活动的流程:,6、对策实施（1）对所实施的对策，由各圈员就本身负责工作作出报告，加以分析并提出改进方案和修改计划。（2）对前几次圈会做整体性的自主查检，尤其对数据收集、实施对策、圈员向心力、热心度等，必须全盘分析并提出改善方案。（3）各圈员对所提出对策的改善进度进行反馈，并收集改善后的数据。,QCC小组活动的流程:,7、效果确认 （1）效果确认分为总体效果。（2）每一个对策实施的
16、效果，通过护理化建议管理程序验证，由圈长最后总结编制成合理化建议实施绩效报告书，进行效果确认。（3）对无效的对策需开会研讨决定取消或重新提出新的对策。（5）圈会后应把所绘制的总推移图收集在QCC手册内，供科室人员学习及改进。,品管圈活动的基本步骤,计划,实施,确认,处置,10、检讨与改进,9、标准化,8、效果确认,7、对策实施与检讨,6、对策拟定,5、解析,4、目标设定,3、现状把握,2、拟定活动计划书,1、主题选定,无效果,QCC开展步骤,问题解决型自定目标,问题解决型指令性目标,医院推行品管圈活动的效益,1、对于医院的效益全面提升医疗质量全面提升病患满意度可在品管圈活动中发掘不容易发现的人
17、才培养员工的“问题意识”，并有独立改善工作 问题的能力在圈会中可培养干部领导统驭的能力节约医院成本促进员工人际关系，提高工作士气提升员工满意度提升医院知名度，建立医院的品牌，树立病患口碑降低人员的流动率,医院推行品管圈活动的效益,2、对于患者的效益 医院的医疗质量提升代表着病患享受更高质量的医疗服务、更安全的就医环境、更便捷的就医流程以及更顺畅的医疗作业3、对于卫生主管机构的效益 借助各医院的良性竞争，改善医院的医疗服务水平，达到卫生利民的政策目标4、对于管理阶层的效益 使工作容易推行；减轻管理工作 5、对于参与者的效益 （1）有机会接受训练，学习新的品管知识及计算机软硬件的应用，使自 己不断
18、充实及成长 （2）意见被重视，可实现自己的理想，获得自信心 （3）大家一起改善工作环境及工作方法，使工作更轻松，工作流程更顺畅 （4）与大家一起协力合作，增强人际关系，提升与同事相处的愉悦度 （5）获得他人的赞赏，增加成就感 （6）优秀品管圈可获得奖金、奖状、奖品等奖励,什么是五常法,1、五常法就是5s5-S对照表日文 原义 中文 例子Seiri 整理 常组织 抛掉不需要的东西或回仓Seiton 整顿 常整顿 所有的东西都有名和家Seiso 清扫 常清洁 清洁责任的划分及认同Seiketsu 清洁 常规范 储存的透明度和防止出错方法Shitsuke 素养 常自律 履行个人职责,执行策略及方法,
19、全员参与全体员工必须接受五常法课程培训。成立五常法团队。定期进行会议，制定每年的活动大纲，检讨成就，并保存有关记录。目视管理制定标准、审核机制、资源预算、宣传及推广策略。制定五常法责任分区，以目视管理作为标准。制定五常法责任分区，以目视管理作为标准。持续改善定期参加五常法协会五常法认证审核，确保公司五常法管理达优质水平。交流分享欢迎各界同工到各部参观交流，亦积极派员工参加各部之参观及交流活动。,全员参与、目视管理、持续改善、交流分享。,常用质量管理工具,质量管理工具临床应用,1,2,3,因果分析图法步骤,把影响因素进行分类，并依次用大小箭头标出；判断关键原因。可采用排列图法、投票表决法等来确定
20、，并用方框把关键因素框起来，以示区别；绘制因果分析图。,质量管理七种工具,检查表排列图散布图因果图分层法直方图控制图,关联图系统图亲和图矩阵图PDPC法箭条图矩阵数据解析法,步骤4：描述和排序真正的原因可能性最大或最有可能解决的原因是什么？,步骤5：针对所确定的主要原因采取改进措施，并由改进效果检验所确定的主要原因是否正确。,O7与N7的差异,注意事项,问题要尽量具体、明确、有针对性充分发扬民主，集思广益分析到能采取具体措施为止主要原因的确定对关键原因采取措施后，再用排列图法检验其效果。,进一步将直方图与质量规格标准进行比较,其中主要是分析直方图的平均值(通常正常型的位于峰值处)与质量标准中心
21、重合程度，以及比较分析直方图的分布范围B与公差范围T的关系。,一般实际产品分布与实际质量标准的差异有以下几种情况,排列图,巴雷特图、帕累托图、主次因素分析法,如何作图,如何分析,例题,它是发现主要质量问题和确定质量改进方向的一种图标工具。,排列图,排列图的绘制步骤,（1）确定分析对象,（2）确定问题分类的项目,（3）收集与整理数据,（4）计算频数、频率、累计频数以及累计频率。,（5）绘制排列图,排列图,例6-7,因果图,用于寻找质量问题产生原因、确定因果关系的图表。,石川图、鱼刺图,因果图法是从产生质量问题的结果出发，首先找出影响质量问题的主要原因（大原因），然后再找影响大原因质量的二级原因，
22、并进一步找出影响二级原因质量的三级原因依次类推，步步深入直到找出解决问题的途径为止。,两图一表：排列图、因果图和对策表,因果图,步骤：,（1）确定质量问题,（2）确定影响该问题的主要原因（大原因）,（3）进一步逐项细化中、小、细枝，直至可以具体采取措施为止。,（4）在绘制完因果图后，将对质量问题有显著影响的关键因素用特殊方法标记起来。,因素（原因）,特性（结果）,特 性,主骨,大骨,中骨,小骨,鱼刺图（形如鱼刺） 石川图（石川罄发明）,因果图,结果对策表：回答以下问题,（1）Why(为什么) 说明为什么制定对策，即项目（原因）、现状和问题。（2）What(做什么) 做到什么程度，即目标。（3）
23、Where(在哪里) 回答在哪里进行。（4）Who(谁) 回答谁来做，即负责人是谁。（5）When(何时) 回答何时进行和完成，即完成期限。（6）How(怎样) 回答怎样来进行和完成，即对策措施。,跌倒、坠床原因分析：鱼骨图,鱼骨图,调查表,统计分析法,质量特性分析表,缺陷位置调查表,不良原因调查表,工序分布调查表,散布图,相关图,某一质量特性与另一质量特性间的关系；质量特性与影响因素之间的关系；同一质量特性中两个影响因素之间的关系。,绘制步骤,散布图的观察分析,（1）收集数据 （2）建立直角坐标系 （3）标出坐标点 （4）若散布图上出现明显偏离其他数据点的异常点应查明原因,护理质量管理的原则
24、,以病人为中心的原则以预防为主的原则系统管理的原则标准化原则分级管理的原则一切用数据说话的原则质量统计分析原则动态管理的原则,分层法,分类法或分组法,科室分别从甲护士和乙护士执行医嘱正确性进行统计分析如下：,（1）收集数据,（2）分析原因,通过分析，认为造成不合格率的原因有两个： A. 甲护士、乙护士的操作流程有差异 B. 科室对在职护士培训有差异,分层法,深入分析其中原因：,（1）按执行者分层,医嘱执行质量最好的是乙护士，不合格率为33%。,控制图,引例,对某个正在实施的项目，每天测得10个相关质量数据，共测量10天，得到100个数据。,我们可以做出直方图,控制图,引例,对某个正在实施的项目
25、，每天测得10个相关质量数据，共测量10天，得到100个数据。,可是不能反映出质量随时间变化的状态,若计算出每天数据的平均值和极差，就可以做出曲线,R,1,2,3,一种全新的质量管理理念前瞻性护理质量管理理念。就是一种通过从文化、制度、思维、操作层面建立和创造条件和环境，使管理者终末式的监控行为转变为为一线护士提供指导、指引、培训等的服务行为。规范护理行为，提高服务的质量，尽量减少护理失误的一种管理模式。,1、护理质量持续改进概念,护理质量的核心保障病人安全；护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。,思考,质量管理就是管我吗？制度管人就是按标准检查吗？护理层级管理就是层级考核与检查吗？
26、,如果不是，究竟谁对质量负责？,持续质量改进的理念，卓越是唯一的工作标准,质疑反思是追求卓越的起点,反思文化,缺陷分享文化,没有安全就没有质量,病人安全文化,非惩性的安全文化,系统安全文化,护理质量是做出来，不是检查出来的护理质量是护士做出来的进一步推论：没有“有质量的护士”就没有“护理工作的质量” 护士要对质量负责对护理行为负责护士是质量管理的最后一道屏障护理质量管理的重点要从质控护士到持续教育护士/帮助护士/指导护士,建立三级护理质控网责任护士护理组长/护士长护理部/护理质量管理委员会,一级护理质量管理（质控）网,责任人：一线护士（责任护士)职责：护士是质量管理的主体，护士应确保病人安全，
27、对自己的护理行为负责，认认真真做质量。质控方式：正确执行医嘱、护嘱，严格执行护理核心制度，遵循各项护理技术规范和工作流程。把质控常规化、职责化和制度化，班班质控、随时质控，切实做到我对质量负责 ！,什么是“负责”,意外事件发生的原因都可以归结到没有人“负责”，或者是说没有知道怎样“负责”“负责”并不仅仅是把自己该做的事情做了，还要监督其他的人也这样做也不是要你自己去做每一件事，也不是说每一件事都要指派很多的人去做，而是要保证每一个你指定去做的人确实完成了他的工作 引自南丁格尔护理札记,为什么要让护士管病人,一个病人被四个粗心的人照顾时容易发生被疏忽事件的几率比一个人照顾十个病人还要大，或者说是
28、比四个人照顾四十个病人出差错的可能性要大因为在第一种情况下，往往不知道究竟是谁负责 引自南丁格尔护理札记,二级护理质量管理（质控）,责任人：副护士长、护士长职责：确保病人安全，对自己的护理行为负责的同时指导、监控各项制度规范的落实，提高改进护理质量。质控方式：通过护理业务查房、护理会诊、建立护理工作流程和护士层级使用等，从质控护士、指导护士、帮助护士及教育护士和临床护理工作模式的调整来提高改进护理质量。,三级护理质量管理（质控）,责任人：护理部、护理管理委员会职责：建立并维护完善质量持续改进的系统，全方位确保病人安全，进一步促进护理质量持续改进。质控方式：建立前瞻性的护理质量管理体系，通过以层
29、级为基础的工作制度的保障作用，以护理文书为载体的护理质量评价体系，督导核心制度的落实、护士的岗位培训及专业能力培养，采取护理查房、信息报告、专项调研等措施促进护理质量持续改进。,2.推动质量管理模式的改革,建立前瞻性护理质量管理模式临床科室的核心制度及临床工作制度。为一线护士提供指导、指引、培训，规范护理行为，提高服务的同质性和有效性。对重点岗位、科室进行人力、环境、条件和形势的分析并提出预防性的决策。以专科护理质量为核心的临床护理质量评价标准。缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。,前瞻性护理质量管理模式,交接班制度护理查房制度危重病人
30、护理质量护理会诊制度工作指引健全护理疑难病例讨论制度护士培训护理记录,临床护理质量,实现护理质量管理的改变 改变质量理念：护理质量不是检查出来的，而是实实在在做出来的，而且是临床一线护士做出来的。 改变质控人员：建立护理质量三级质控网，最重要的是变临床一线护士为主要质控人员，发挥其“自控”“主控”才是最有效的质控,人人都是质控员。改变质控手段：变事后发现，为事前干预，即质控前移。 护理质量管理自下而上,三、良好的护理质量管理机制,管 理 管 理,致力于达到质量要求,没有最好,只有更好,5常法、一人一职,护士长在管理工作中的难点？,持续性护理质量改进,缺陷及错误的上报分析及改进系统，评估其确实改善执行情形及持续性。及时检讨工作流程与制度有效性。,调查研究发现问题,收集数据客观准确,全员参与集思广益,选择恰当的管理工具,1,2,4,3,应注意的问题,为促进护理学科的发展及质量品质的改进， 新时期护理管理者不断借鉴和应用现代质量管 理的方法与工具来改进与替代传统的经验管理， 以适应医学模式的转变，使护理质量管理规 范化、 科学化、精细化。,品管圈成果汇报康馨圈,内分泌乳腺外科王一棣,新的憧憬,新的希望,我们在行动,
