1、附件 2 第 41 期 /共 同研究型 中日笹川医学奖学金 项目 第 41 期 申请表 （共同研究型） 本申請関個人情報審査 発表等必要場合第三者提供 (公開 )同意申請。 (本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。 ) 填写日 年 月 日 本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写 (本申請書、指定項目除中国語記入下。 ) 一 個人情報 (个人信息 ) 氏名 (姓名 ) 簡体字 (汉字 ) 姓 名 音 (汉语 拼音 ) 姓 名 性別 男 女 生年月日 (生日 ) 19 年 月 日 出生地 省 市 自治区 旅券 (护照 ) 有 (有 ) 無 (无 ) 旅券 No.(护照 No.) 旅券
2、有効期限 (护照 有效期 ) 20 年 月 日 査証 (日本签证 ) 有 (有 ) 無 (无 ) 査証種類 (签证种类 ) 査証有効期限 (有效期限 ) 20 年 月 日 配偶者 (配偶 ) 有 無 姓名 子供 (子女 ) 人 人 二 所属機関 (所属单位 ) 単位 名称 (单位 名 ) 部署名 (科室 名 ) 役職 (职称 ) 郵便番号 所在地 (邮编 .地址 ) 直通電話 (直拨电话 ) Fax(传真 ) E-mail 携帯電話 (手机 ) 三 自宅 (家庭住址 ) 住所 (地址 ) 郵便番号 (邮编 ) 電話 (电话 ) 内 線 (内线 ) 携帯電話 (手机 ) E-mail 四 学歴
3、(学历 ) 大学 記入下 (从 大学 开始填写 ) 期間 (期间 ) 学校 学部学科名 (学校 、系、 专业名称 ) 取得学位 (学位 ) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 照 片 长 4 宽 3 2018年 3月 31日 以后 拍摄的照片 附件 2 第 41 期 /共 同研究型 五 職歴 (工作履历 ) 期間 (期间 ) 所属機関 部署名 (所在单位 科室 ) 役職名 (职称 ) 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 六 最近 5 年 渡航歴 (近 5 年的 出国经历 )： 本邦渡航歴重点記入（ 重点填写访问日本的经历 ） 期間 (期间 ) 国名 (国
4、名 ) 渡航目的 (出国目的 ) 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 七 . 中国行研究 臨床内容 (在中国开展的研究 工作 /临床 工作的 内容 ) （一） 提交日方用 (用 日语或英语 详细填写 ) （二） .提交中方用 (用中文详细填写 ) 附件 2 第 41 期 /共 同研究型 八 日本研究内容 (在 日本的研究内容 ) （一） 日本側提出（英語日本語記入） 提交日方用 :（ 以下表格 用 日语或英语 填写 ） 機関 名 (日方 研究 单位 ) 部署 名 (所属 科室 ) 名前 (合作者 姓名 ) 役職 (职务 ) 住所 (地址 ) 合作者 Emai
5、l 研究 (共同研究 的 题目 ) 1.上記 志望 理由 ； 重点的研究内容関連性記入。 （ 选择上述合作者的理由； 重点填写与 合作者的研究的关联性 ） 2. 共同研究内容 (共同研究的内容 ) 3.研究方法 附件 2 第 41 期 /共 同研究型 4.詳 研究日程 記載。特 研究期間中、帰国必要、中国招 共同研究行必要？ （ 详细填写研究日程， 中途是否需回国或是否会邀请共同研究者访华开展 共同研究 ？） 5.期待研究成果波及効果 (期望取得的研究成果和影响效果等 ) 6.上記 共同研究歴 ,，共同研究 （是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？） 附件 2 第
6、41 期 /共 同研究型 （二） 提交中方用 :共同 研究的内容 (以下表格内容 用 中文 详细填写 ) 合作单位名称 合作科室名称 合作者 姓名 职 务 地址 合作者 Email 共同研究的 题目 1.选择 上述合作者的理由 ？ 重点填写与 合作者的研究的关联性 2.共同研究的内容 3.研究方法 附件 2 第 41 期 /共 同研究型 4.研究日程（务必填写中途是否需要回国或是否会邀请共同研究者访华开展共同研究？） 5.期望取得的研究成果和影响效果等 6.是否与上述合作者开展过共同研究？或是否正与上述合作者开展共同研究？ 九 執筆論文 (提出論文及抄録“ ” 印下 ) 第 41 期 /共同研
7、究性 近 5 年内 发表的 英文 论 文 (提交论文及 摘要 在方框内打 ,请 使用 论文原文的 英语 语言 填写 论文名 ) 論文名 (论文名 ) 掲載誌名 (登载杂志 ) 年 月 巻 (号 ) 頁 頁 中国語 (中文 ) 英語 (英语 ) 日本語 (日语 ) 第著者名 (第 1 作者 ) 通讯作者（ 通讯作者 ）者） 影响因子 論文名 (论文名 ) 掲載誌名 (登载杂志 ) 年 月 巻 (号 ) 頁 頁 中国語 (中文 ) 英語 (英语 ) 日本語 (日语 ) 第著者名 (第 1 作者 ) 通讯作者（ 通讯作者 ）者） 影响因子 論文名 (论文名 ) 掲載誌名 (登载杂志 ) 年 月 巻
8、(号 ) 頁 頁 中国語 (中文 ) 英語 (英语 ) 日本語 (日语 ) 第著者名 (第 1 作者 ) 通讯作者（ 通讯作者 ）者） 影响因子 論文名 (论文名 ) 掲載誌名 (登载杂志 ) 年 月 巻 (号 ) 頁 頁 中国語 (中文 ) 英語 (英语 ) 日本語 (日语 ) 第著者名 (第 1 作者 ) 通讯作者（ 通讯作者 ）者） 影响因子 論文名 (论文名 ) 掲載誌名 (登载杂志 ) 年 月 巻 (号 ) 頁 頁 中国語 (中文 ) 英語 (英语 ) 日本語 (日语 ) 第著者名 (第 1 作者 ) 通讯作者（ 通讯作者 ）者） 影响因子 上記 内容 記載事項虚偽。 (上述 记载内
9、容均属实 ) 年 月 日 申 报 声 明 申請者 (自署 )申请者签名 第 41 期 /共同研究性 中华人民共和国 国家卫生计生委国际司 2018 年度中 日 笹川医学奖学金 项目（ 共同研究 型） 于 2018 年 4 月 开始 报名， 9 月 1 日之前发送申请书，经 中日双方审评专家资料审核 后 ， 于 11 月 底发 申报成功 通知书 ， 2019 年 4 月后 赴日。 本人 (姓名 )经过慎重考虑， 在取得 日方 合作者 初步同意 的基础上申报 此 项目 。 本人 充分理解并愿意遵守本项目的 相关 规定 ，充分尊重中日双方 评审 专家 的评审结果 ，保证在 获得奖学金后 不随意退出。
10、如 违反项目的相关规定 ，愿意接受被列入卫生系统出国不良记录。 年月日 声明人 (签字 )： 本单位推荐 (姓名 )申报 中 日 笹川医学奖学金 项目 （共同研究型） ， 充分尊重中日双方 评审 专家 的评审结果 ，督促并确保被 推荐人 顺利参加评审及 项目 安排。 年月日 声明单位名 称 ： 公章 声明单位负责人 (签名 )： 第 41 期 /共同研 究型 9 誓 約 書 保 证 书 度、私、日中笹川医学奨学金制度研究者主旨十分理解、納得上、中国保健医療発展貢献本制度申請。本制度研究者選考折、日本国滞在中、学術 技術研鑽日中両国相 互理解努、下記事項遵守誓約。 助成金支給期間中、万一誓約事項
11、違反、 日本側 及 日中双方管理機構 研究継続困難判断場合、日中双方決定（研究継続中止含限。）従。 1 日本滞在中 、日本国法令遵守 2. 研究者行動規範 基準則高倫理性、管理者承認責務遂行 3. 帰国後、中国医学 医療向上並日中両国医学分野友好協力促進貢献 4故意又過失日中医学協会及研究者受入機関及指導責任者等関係者損害与場合、当該損害相応賠償責任負 5. 研究期間中、日中医学協会及研究者受入機関等定規則制度厳遵守、日中医学協会、研究受入機関及指導責任者等関係者具体的指示従 我充分理解并同意日中笹川医学奖学金项目 （共同研究型） 的宗旨，为发展中国的医疗卫生事业做出贡献，特申请参加此项目。作
12、为本 项目 的研究员保证在日本国停留期间，努力钻研学术和技术，促进中日两国的相互理解，遵守以下事项，特立此誓约。 接受奖学金期间，如违反誓约事项，且日方 合作者 及 中日双方的项目管理机构 判定有困难继续研究，将服从中日双方的决定（包括但不限于中止继续研究）。 1. 在日期间 遵守日本国法律 2严格遵守研究员行为规范和道德准则，在征得管理者同意的基础上进行研究活动 3回国后为提高中国医学及医疗水平和促进中日两国在医学领域的友好交流与合作做出应有贡献 4因过错给日中医学协会、研究员接收单位及 合作者 和其他有关人员造成损失时，须对该损失承担相应的赔偿责任 5.研究期间严格遵守日中医学协会及研究员
13、接受单位等规定的规章制度，同时遵从日中医学协会，研究员接受单位及指导老师和其他有关人员的具体指示 中国国家衛生和計画生育 委 員会国際合作 司 殿 公 益 財 団 法 人 日 中 医 学 協 会 殿 笹 川 医 学 奨 学 金 進 修 生 同 学 会 殿 年 月 日 申 请 者 (签名 ) 单位名 称 公章 单位负责人 (签名 ) 第 41 期 /共同研究 型 10 健 康 診 断 書 健 康 诊 断 书 上記者、身体的精神的日本研究支障証明。 (谨证明上述接受体检人员，无论是身体状况还是神经情况都可以保证在日本研究。 ) 年 月 日 氏名 (姓名) 簡体字 (汉字 ) 性別 (性别) 男 女
14、 生年月日 (生日 ) 音 (拼音 ) 年 月 日生 既往 症 (病史 ) 結 核（有 (有 ) 無 (无 )）、 肺炎（有 (有 ) 無 (无 )）、 高血圧（有 (有 ) 無 (无 )）、 糖尿病（有 (有 ) 無 (无 )）、 癌 （有 (有 ) 無 (无 )）、 他 （其他 ） （ ） 身長 (身高 ) 体重 (体重 ) 血圧 (血压 ) Hg 視力 (视力 ) 左 (矯正 (矫正 ) 右 (矯正 (矫正 ) 聴力 (听力 ) 左 右 血液検査 (血液检查 ) HBs抗原 (HBs抗原 )( ) HCV抗体 (HCV抗体 )( ) GOT ( ) GPT( ) 写真 (透视 ) 年 月 日撮影 (拍摄 ) 直接 (直接 ) 間接 (间接 ) 所見 (检查结果 ) 身体所見 (身体检查结果 ) 体 格 (体格 ) 栄 養 (营养 ) 所見 (检查结果 ) 検尿 (尿检 ) 蛋白 (蛋白 )( ) 糖 (糖 )( ) 潜血 (潜血 )( ) 総括 (总结 ) 医院名 称 公章 诊断医师 (签名 )
